Program Studi Bimbingan dan Konseling

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan RAHASIA

Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id

INTAKE INFORM

Tanggal Pertemuan:
Nama Lengkap:

Nama panggilan saat ini yang anda sukai:

Nama panggilan saat kecil

E-mail address
Alamat lengkap
Telepon Rumah dan HP
Tempat, tanggal-bulan-tahun lahir
Agama
Pendidikan
Asal Kampus
Apakah Anda menyukai pekerjaan Anda?

Tuliskan 3 warna yang anda sukai: 1.

2.
3.
Tuliskan 3 tempat yang anda sukai dan 1.
pernah anda kunjungi 2.
3.
Tuliskan 3 hobi yang Anda tekuni 1.
2.
3.
Tuliskan 3 prestasi yang anda pandang 1.
penting dalam hidup 2.
3.
Tuliskan kegiatan apa sajakah dalam 1.
kehidupan anda yang membuat anda 2.
larut, nyaman dan damai? 3.
Tuliskan ketakutan2 dan phobia apa saja
yang anda miliki

Apakah anda menderita dengan adanya

pikiran negatif (kecemasan, kegelisahan,
rasa takut, dll) yang selalu muncul?
Apakah Anda : Merokok, Minum
minuman keras, Memakai Narkoba
Tuliskan 3 hal yang anda inginkan dalam 1.
 Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id

hidup untuk lebih baik atau mengalami 2,

peningkatan? 3.
Jika Anda dapat melakukan, memiliki
atau menjadi sesuatu, Apakah yang anda
inginkan?
Mengapa Anda membutuhkan
Konseling?

1. Saat masih anak-anak / remaja :

a. Bagaimana relasi anda dengan ayah? _____________________________
b. Bagaimana relasi anda dengan ibu? ______________________________
2. Bagaimana anda tahu mengenai kami? a. Surat Kabar b. Website
c. Lainnya (tuliskan) _________________________________________________
3. Apakah anda pernah mengikuti sesi konseling sebelumnya?
_______________________
Alasan _________________________________________________________________
Jika Pernah, siapa nama konselor / psikiater/ psikolog/ terapis yang menangani anda?
_______________________________________________________________________
Secara umum, bagaimana sesi konseling anda? ________________________________
4. Alasan anda datang ke sini? _________________________________________
5. Apa pernah mencoba mengatasi masalah ini sebelumnya?
a. Ya b. Tidak
Hasilnya? _______________________________________________________
6. Apakah anda pernah dalam perawatan dokter karena sakit di tahun-tahun
sebelumnya? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, penyakit apa yang anda derita dan siapa nama dokter yang menangani anda?
________________________________________________
7. Apakah anda mengalami sakit: a. Jantung b. Diabetes c. Epilepsi
8. Apakah anda saat ini sedang mengkonsumsi obat?
Jika Ya, obat apa? __________________________________________________
9. Apa alasan anda mengkonsumsi obat tersebut?______________________
____________________________________________________________________
10. Lingkari masalah-masalah fisik yang sering anda alami berikut ini :
a. Sinus h. Punggung l. Tangan terasa
b. Sakit kepala sebelah bawah/pinggang sangat dingin
c. Leher belakang terasa kaku m. Kram/kaku pada
terasa kaku i. Kram saat menstruasi tangan dan
d. Sariawan/gusi luka atau tidak lancer persendian
e. Bahu terasa kaku j. Sembelit n. Kaki terasa sangat
f. Punggung atas k. Asam lambung dingin
terasa kaku berlebih o. Kaki terasa kaku
g. Asma p. Kaki membengkak
11. Apakah anda memiliki penyakit menahun? a. Ya b. Tidak
 Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id

Jika Ya, penyakit apa yang anda derita? ______________________________

12. Apa anda memiliki pertanyaan mengenai konseling atau psikoterapi ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah ada hal yang anda takutkan mengenai konseling atau psikoterapi ?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Silahkan jawab secara rinci dengan bahasa yang mudah dipahami!

1. Coba jelaskan masalah apa yang saat ini mengganggu anda ? Deskripsikan dimulai dari
mana proses itu bermula dan bagaimana efeknya terhadap kondisi anda saat ini ?

2. Sebutkan hal-hal spesifik yang ingin anda capai melaui sesi konseling ini!

3. Perubahan positif apa yang akan terjadi bila anda berhasil mencapai hal-hal spesifik di
atas?

Yang menyatakan
Tasikmalaya, ____-____-________

( _________________________________ )
 Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id

DEPRESSION ANXIETY STRESS SCALE 21 (DASS-21)

Petunjuk Pengisian
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Anda
dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan
untuk setiap pernyataan yaitu:

0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.

1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang.
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan sering.
3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali.

Selanjutnya, Anda diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda

silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman Anda
selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah,
karena itu isilah dengan cepat berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam
pikiran Anda.

NO PERTANYAAN 0 1 2 3
Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal
1
sepele (S)
2 Saya merasa mulut saya sering kering (A)
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif (D)
Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: sering kali
4 terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya) (A)
Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan
5
(D)
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi (S)
7 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan) (A)
Saya merasa telah menghabiskan banyak energi disaat merasa
8
cemas (S)
Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin
9
menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri (A)
Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa depan
10
(D)
11 Saya sedang merasa gelisah (S)
12 Saya merasa sulit untuk bersantai (S)
13 Saya merasa sedih dan tertekan (D)
Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap hal
14
yang sedang saya lakukan (S)
15 Saya merasa saya hampir panic (A)
16 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun (D)
 Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id

Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang manusia

17
(D)
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung (S)
Saya menyadari perubahan detak jantung, walaupun tidak sehabis
19 melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung
meningkat atau melemah (A)
Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas (A)
20
Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat (D)
21

SKORING dan Interpretasi

Anxiety Depression
Kriteria Stres (Stress)
(Kecemasan)
Normal 0-9 0-7 0-14
Ringan 10-13 8-9 15-18
Sedang 14-20 10-14 19-25
Parah 21-27 15-19 26-33
Sangat Parah 28+ 20+ 34+