Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id
INTAKE INFORM
Tanggal Pertemuan:
Nama Lengkap:
Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id
Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id
2. Sebutkan hal-hal spesifik yang ingin anda capai melaui sesi konseling ini!
3. Perubahan positif apa yang akan terjadi bila anda berhasil mencapai hal-hal spesifik di
atas?
Yang menyatakan
Tasikmalaya, ____-____-________
( _________________________________ )
Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id
Petunjuk Pengisian
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Anda
dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan
untuk setiap pernyataan yaitu:
NO PERTANYAAN 0 1 2 3
Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal
1
sepele (S)
2 Saya merasa mulut saya sering kering (A)
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif (D)
Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: sering kali
4 terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya) (A)
Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan
5
(D)
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi (S)
7 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan) (A)
Saya merasa telah menghabiskan banyak energi disaat merasa
8
cemas (S)
Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin
9
menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri (A)
Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa depan
10
(D)
11 Saya sedang merasa gelisah (S)
12 Saya merasa sulit untuk bersantai (S)
13 Saya merasa sedih dan tertekan (D)
Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap hal
14
yang sedang saya lakukan (S)
15 Saya merasa saya hampir panic (A)
16 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun (D)
Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id