Program Studi Bimbingan dan Konseling

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan RAHASIA

Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id

INTAKE INFORM

Tanggal Pertemuan: 10 Desember 2021

Nama Lengkap: Aulia Yori Citra
Nama panggilan saat ini yang anda sukai:
Yori
Nama panggilan saat kecil Yori
E-mail address Auliayc.22@student.uns.ac.id
Alamat lengkap JL. Jendral Sudirman, Graha Asri Sudirman 42, Jati
Baru, Kec. Padang Tim., Kota Padang, Sumatera
Barat.
Telepon Rumah dan HP -/ +6282218219643
Tempat, tanggal-bulan-tahun lahir Surabaya, 22 November 2000
Agama Islam
Pendidikan S1
Asal Kampus Universitas Sebelas Maret
Apakah Anda menyukai pekerjaan Anda? Sedikit

Tuliskan 3 warna yang anda sukai: 1. Hitam

2. Maroon
3. Navy
Tuliskan 3 tempat yang anda sukai dan 1. Puncak
pernah anda kunjungi 2. Kamar
3. Bioskop
Tuliskan 3 hobi yang Anda tekuni 1. Berenang
2. Lari
Tuliskan 3 prestasi yang anda pandang Tidak Ada
penting dalam hidup
Tuliskan kegiatan apa sajakah dalam 1. Tidur
kehidupan anda yang membuat anda 2. Liburan dengan keluarga
larut, nyaman dan damai?
Tuliskan ketakutan2 dan phobia apa saja 1. Takut memikirkan masa depan mengenai
yang anda miliki karir
2. Takut ditinggalkan orang tersayang
Apakah anda menderita dengan adanya Ya
pikiran negatif (kecemasan, kegelisahan,
rasa takut, dll) yang selalu muncul?
Apakah Anda : Merokok, Minum Tidak
minuman keras, Memakai Narkoba
Tuliskan 3 hal yang anda inginkan dalam 1. Sifat saya yang plinplan
hidup untuk lebih baik atau mengalami 2. Ingin menghilangkan overthinking
peningkatan? 3. Tidak insecure
4. Ingin lebih berani melakukan apapun tanpa
 Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id

memikirkan apa yang akan dipikirkan oleh

orang lain.
Jika Anda dapat melakukan, memiliki Ingin melakukan sesuatu sesuai keinginan saya
atau menjadi sesuatu, Apakah yang anda sendiri
inginkan?
Mengapa Anda membutuhkan Karena menurut saya, saya butuh seseorang untuk
Konseling? sharing

1. Saat masih anak-anak / remaja :

a. Bagaimana relasi anda dengan ayah?
Baik, tetapi menurut saya saat saya masih anak-anak, ayah saya seseorang yang sangat
keras dan tegas kepada anaknya, jika ada kesalahan, bisa sampai melibatkan kekerasan
fisik
b. Bagaimana relasi anda dengan ibu?
Baik.
Bagaimana anda tahu mengenai kami?
Teman
2. Apakah anda pernah mengikuti sesi konseling sebelumnya?Alasan
Belum, karena tidak tahu harus melakukan konseling kemana
Jika Pernah, siapa nama konselor / psikiater/ psikolog/ terapis yang menangani anda?
-
Secara umum, bagaimana sesi konseling anda?
-
3. Alasan anda datang ke sini?
Karena ingin mencoba, ini kali pertama saya konseling.
4. Apa pernah mencoba mengatasi masalah ini sebelumnya?
a. Ya b. Tidak
Hasilnya? Pernah, tetapi kebanyakan saya menyelesaikannya dengan cara kabur dari
masalah itu sendiri atau memilih untuk diam, jadi kadang kemarahan saya bisa meledak
sewaktu waktu jika saya sudah sangat lelah.
5. Apakah anda pernah dalam perawatan dokter karena sakit di tahun-tahun
sebelumnya?
Tidaj
Jika Ya, penyakit apa yang anda derita dan siapa nama dokter yang menangani anda?
-
6. Apakah anda mengalami sakit:
Ridmwayat diabetes dari ibu dan jantung dari ayah.
7. Apakah anda saat ini sedang mengkonsumsi obat?
Tidak
Jika Ya, obat apa?
-
8. Apa alasan anda mengkonsumsi obat tersebut?
-
 Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id

9. Lingkari masalah-masalah fisik yang sering anda alami berikut ini :

a. Sinus h. Punggung l. Tangan terasa
b. Sakit kepala sebelah bawah/pinggang sangat dingin
c. Leher belakang terasa kaku m. Kram/kaku pada
terasa kaku i. Kram saat menstruasi tangan dan
d. Sariawan/gusi luka atau tidak lancer persendian
e. Bahu terasa kaku j. Sembelit n. Kaki terasa sangat
f. Punggung atas k. Asam lambung dingin
terasa kaku berlebih o. Kaki terasa kaku
g. Asma p. Kaki membengkak
10. Apakah anda memiliki penyakit menahun?
Tidak
Jika Ya, penyakit apa yang anda derita?
-
11. Apa anda memiliki pertanyaan mengenai konseling atau psikoterapi ?
Tidak
12. Apakah ada hal yang anda takutkan mengenai konseling atau psikoterapi ?
Tidak

Silahkan jawab secara rinci dengan bahasa yang mudah dipahami!

1. Coba jelaskan masalah apa yang saat ini mengganggu anda ? Deskripsikan dimulai dari
mana proses itu bermula dan bagaimana efeknya terhadap kondisi anda saat ini ?
Terlalu strictnya orang tua dan juga orang tua saya yang tidak pernah mau mendengar
cerita saya, jika saya kesal atau ada masalah dengan kakak saya, orangtua saya selalu
mendengar cerita dari kakak saya, sedangkan cerita dari sudut pandang saya tidak
pernah didengar sama sekali, dimata orang tua saya, saya selalu salah jika terjadi
perdebatan, padahal menurut saya ini hanya tentang dari sudut pandang mana orang
tua saya menilai. Saya selalu disalahkan walaupun bukan saya yang salah. Terkadang
juga kakak saya selalu playing victim, seolah olah memang hanya saya yang salah.

2. Sebutkan hal-hal spesifik yang ingin anda capai melaui sesi konseling ini!
Tidak ada harapan apapun secara spesifik yang ingin saya capai dari sesi konseling ini,
mungkin hanya ingin sharing saja, jika ada saran yang cocok dengan saya maka hal
tersebut adalah bonus.

3. Perubahan positif apa yang akan terjadi bila anda berhasil mencapai hal-hal spesifik di
atas?
Mungkin saya akan lebih lega dan memahami dari sudut pandang orang lain mengenai
masalah saya ini.
 Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya

Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : www.bk.umtas.ac.id

Yang menyatakan
Tasikmalaya, 10-11-2021

( )