BORANG BIOPSIKOSOSIAL

MAKLUMAT LATAR BELAKANG KLIEN

Bilangan Kes : ________ Tarikh : _________________________

Dirujuk oleh (Jika berkenaan):________________________________________________________

Nama

No. Kad Pengenalan

Email

Alamat Tetap

Alamat Sekarang

Tarikh Lahir Jantina

Bangsa Agama

No. Telefon (R) (P) (HP)

Pekerjaan

Apakah sebab anda

mendapatkan kaunseling?

Bagaimana isu ini

mengganggu kehidupan
harian anda?

Apakah matlamat anda

untuk mendapatkan
khidmat kaunseling?

Pernah mendapatkan Tempoh sesi sebelum ini

Ya ( ) Tidak ( )
kaunseling?

Nama kaunselor

MAKLUMAT KELUARGA ASAL

1. Bilangan Adik Beradik:____ 8. Kini, anda dibesarkan oleh:

Anak Ke _______ _________________________________________
2. Nama Bapa/Penjaga: 9. Anda tinggal dengan siapa ketika kanak-kanak?


3. Nama Ibu/ Penjaga: _________________________________________

4. Pekerjaan Bapa/Penjaga: 10. Anda tinggal dengan siapa ketika remaja?
5. Pekerjaan Ibu/ Penjaga: _________________________________________
6. Pendapatan Isi Rumah: 11. Persekitan keluarga anda ketika anda
7. Status Perkahwinan Ibu Bapa: dibesarkan________________________________
Individu yang perlu Hubungan
dihubungi jika ada
kecemasan

Alamat

No. Telefon (R) (P) (HP)

PENDIDIKAN

12. Pencapaian akademik anda yang tertinggi: _______________________________________________

13. Bagaimana pengalaman anda pada sesi persekolahan: Positif atau negatif kerana
__________________________________________________________________________________

14. Penglibatan anda dalam aktiviti sukan

BIL JENIS SUKAN PERINGKAT PENCAPAIAN

15. Penglibatan dalam Kelab/ Persatuan/ Unit Beruniform

BIL JENIS PENGLIBATAN JAWATAN PENCAPAIAN TAHUN

MAKLUMAT KESIHATAN SECARA UMUM DAN MAKLUMAT KESIHATAN MENTAL

16. Adakah anda pernah menghadiri sesi kaunseling/bimbingan/psikoterapi ?

o Tidak
o Ya (Nyatakan kaunselor/pegawai psikiatri): _________________________________

17. Adakah anda pernah mengambil sebarang ubat-ubatan yang dipreskripsikan oleh profesional?
o Tidak
o Ya (Nyatakan): _______________________________________________________

18. Pernahkah anda dipreskripsikan ubat-ubatan berkaitan rawatan psikiatri:

o Tidak
o Ya (Nyatakan): _______________________________________________________

19. Berdasarkan 5-skala di bawah, sila nilaikan tahap kesihatan fizikal anda dengan menandakan (√) pada ruangan
yang disediakan.
Amat Tidak Berpuas Hati Tidak Berpuas Hati Berpuas Hati Baik Amat Baik
( ) ( ) ( ) ( ) ( )

20. Berdasarkan 5-skala di bawah, sila nilaikan tabiat tidur anda dengan menandakan (√) pada ruangan yang
disediakan.
Amat Tidak Berpuas Hati Tidak Berpuas Hati Berpuas Hati Baik Amat Baik
( ) ( ) ( ) ( ) ( )


21. Berapa kerap anda melakukan senaman dalam seminggu?

Nyatakan: _________________________________________________________________

22. Sila nyatakan corak pemakanan/selera anda.

Nyatakan: _________________________________________________________________

23. Pernahkan anda mengalami situasi berikut dengan menandakan (√) pada ruangan yang disediakan:

Situasi Tidak Ya Jika ‘Ya’ Nyatakan

tempoh masa
− Kehilangan orang yang signifikan dalam
hidup anda
− Kesedihan
− Kemurungan (depression)
− Kembimbangan
− Serangan Panik
− Fobia

24. Adakah anda pernah mengambil mana-mana bahan terlarang/yang memabukkan seperti berikut
dengan menandakan (√) pada ruangan yang disediakan
Bahan-Bahan Terlarang Tidak Ya Jika ‘Ya’ Nyatakan
tempoh masa
− Dadah
− Rokok
− Menghidu Gam
− Minuman Keras/ Arak
− Serangan Panik
− Salahguna Pil
Sekiranya tiada dalam senarai di atas, sila
nyatakan:
− _________________________________

− _________________________________

25. Adakah anda pernah terlibat dengan salah laku seperti berikut dengan menandakan (√) pada
ruangan yang disediakan
Salah Laku Tidak Ya Jika ‘Ya’ Nyatakan
tempoh masa
− Berjudi
− Gangsterisme
− Mencuri
− Menonton video lucah
− Membuli
− Memukul/ Mencederakan
− Merosakkan Harta Benda
− Peras Ugut
− Seks Bebas
Sekiranya tiada dalam senarai di atas, sila
nyatakan:
− _________________________________

− _________________________________


26. Adakah anda mengalami penyakit kronik?

o Tidak
o Ya (Nyatakan): _______________________________________________________

27. Adakah anda mempunyai hubungan dengan teman istimewa?

o Tidak
o Ya
Jika ‘Ya’, berdasarkan 10-skala di bawah, sila nilaikan tahap hubungan anda dengan bulatkan angka yang
berkaitan.

Amat Tidak Berpuas Hati Amat Berpuas Hati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

28. Isu yang lepas atau semasa dalam hubungan dengan istimewa saya adalah:
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

29. Saya adalah orang yang patuh dalam mengamalkan ajaran agama.
o Tidak
o Ya

30. Saya mengamalkan nilai-nilai keagaamaan dalam kehidupan saya.

o Tidak
o Ya

31. Berdasarkan 10-skala di bawah, sila nilaikan tahap kepuasan hubungan kekeluargaan anda dengan membulatkan
angka yang berkaitan.

Amat Tidak Berpuas Hati Amat Berpuas Hati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

32. Individu yang paling signifikan/rapat dalam kehidupan saya adalah (sila nyatakan nama dan hubungannya
dengan anda)
Nama : _________________________

Hubungan individu berkenaan dengan anda: ______________________________

33. Nyatakan tiga kekuatan yang anda miliki:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________