Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Kuesioner Risiko Pasca Melahirkan (PNRQ)*

Tanggal: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nama: __________________ Tanggal lahir: _ _ / _ _ / _ _ _ _

PETUNJUK: Silakan lingkari nomor 1-6 atau centang ya/tidak, jika ada dan lengkapi semua item.

1. Saat kamu tumbuh dewasa, apakah kamu merasa ibumu mendukungmu 1 2 3 4 5 6

secara emosional? (Jika Anda tidak mempunyai ibu, lingkari 6). Sangat banyak Agak Sama sekali tidak

2. Sebelum kehamilan ini, apakah Anda pernah merasa sangat

cemas, sengsara, atau depresi selama 2 minggu atau lebih? Ya: TIDAK:

Jika ya, lakukan ini:

a) sangat mengganggu pekerjaan Anda dan hubungan Anda dengan 1 2 3 4 5

teman dan keluarga? Sangat banyak Agak Sama sekali tidak

b) mengarahkan Anda untuk mencari bantuan profesional? Ya: TIDAK:

Jika ya, apakah Anda menemui Psikiater ( ) Psikolog/Konselor ( )

dokter umum ( )

Nama Tenaga Kesehatan : ____________________

c) Apakah anda mengkonsumsi tablet/jamu? Ya: TIDAK:

Jika ya, sebutkan: _____________________________

d) Apakah Anda memiliki riwayat masalah kesehatan mental? Ya: TIDAK:

(yaitu gangguan makan, psikosis, gangguan bipolar,

skizofrenia)
Jika ya, sebutkan: _____________________________
3. Apakah hubungan Anda dengan pasangan mendukung secara emosional? (Jika 1 2 3 4 5 6
tidak mempunyai pasangan lingkaran 6). Sangat banyak Agak Sama sekali tidak

4. a) Apakah Anda pernah mengalami stres, perubahan besar, atau kerugian pada akhir-akhir ini
Ya: TIDAK:
12 bulan (misalnya perpisahan, kekerasan dalam rumah tangga,
pengangguran, kehilangan atau migrasi)?

Jika ya, sebutkan: _____________________________

b) Seberapa tertekankah Anda dengan tekanan, perubahan atau kehilangan ini? 1 2 3 4 5
Sangat banyak Agak Sama sekali tidak

5. Apakah Anda biasanya menganggap diri Anda seorang yang selalu khawatir? 1 2 3 4 5
Sangat banyak Agak Sama sekali tidak

6. Secara umum, apakah Anda merasa kesal jika hidup Anda tidak teratur 1 2 3 4 5
(misalnya jadwal yang teratur, rumah yang rapi)? Sangat banyak Agak Sama sekali tidak

7. Apakah Anda merasa memiliki orang-orang yang dapat Anda andalkan untuk memberikan dukungan terhadap 1 2 3 4 5
bayi Anda? Sangat banyak Agak Sama sekali tidak

Dokumen ini boleh diunduh dan didistribusikan secara bebas dengan syarat tidak ada perubahan pada isinya. Informasi dalam dokumen ini tidak dimaksudkan sebagai pengganti nasihat, diagnosis, atau perawatan medis
profesional. Tidak untuk digunakan untuk tujuan komersial dan tidak untuk dihosting secara elektronik di luar situs web Institut Black Dog. www.blackdoginstitute.org.au
 Kuesioner Risiko Pasca Melahirkan (PNRQ)*

8. Apakah Anda mengalami pelecehan emosional saat tumbuh dewasa? Ya: TIDAK:

9. Apakah kamupernahpernah dianiaya secara seksual ( ) atau secara fisik ( )? Ya: TIDAK:

10. Apakah pengalaman Anda melahirkan bayi ini mengecewakan atau 1 2 3 4 5

menakutkan? Sangat banyak Agak Sama sekali tidak

11. Apakah pengalaman Anda mengasuh bayi ini positif? 1 2 3 4 5 6

Sangat banyak Agak Sama sekali tidak

12. Secara keseluruhan, apakah bayi Anda gelisah atau menyusu dengan buruk? 1 2 3 4 5
Sangat banyak Agak Sama sekali tidak

Jika Anda memerlukan bantuan untuk mengatasi salah satu Jumlah PNRQ:
masalah ini, silakan diskusikan dengan ahli kesehatan Anda.

Dokumen ini boleh diunduh dan didistribusikan secara bebas dengan syarat tidak ada perubahan pada isinya. Informasi dalam dokumen ini tidak dimaksudkan sebagai pengganti nasihat, diagnosis, atau perawatan medis
profesional. Tidak untuk digunakan untuk tujuan komersial dan tidak untuk dihosting secara elektronik di luar situs web Institut Black Dog. www.blackdoginstitute.org.au
Kuesioner Risiko Pasca Melahirkan (PNRQ)*

Petunjuk Penilaian untuk PNRQ*

1. Beri skor 5 untuk “Ya” dan 0 untuk “Tidak” pada jawaban Soal 2, 2b, 4a, 8, 9 dan isilah
kotak abu-abu di sebelah kanan.
2. Untuk pertanyaan 2d, jika “Ya” skornya 5jika Q 2 belum mendapat skor positif. Jika tidak, biarkan skor
kosong.
3. Skorlah angka yang dilingkari untuk Soal 1, 2a, 3, 4b, 5, 6, 7, 11, 12, 13.
4. Jumlahkan seluruh nilai (jawaban ya/tidak dan yang dilingkari). Skor maksimum adalah 77; minimal adalah 10.

Tidak ada batas skor pada tahap ini; namun skor di atas 24 menunjukkan adanya lebih dari dua atau tiga faktor risiko
pada tingkat yang signifikan (skor 4 atau 5). Penyelidikan lebih lanjut diindikasikan untuk menentukan kebutuhan
perawatan psikososial.

(Skor pada PNRQ juga harus dipertimbangkan berdasarkan skor Skala Depresi Edinburgh (EDS ) yang dilakukan
pada waktu yang sama.)

* Marie-Paule Austin & Susan Priest Sep 2005. Kuesioner ini boleh diunduh, dicetak dan disalin
untuk penggunaan pribadi atau non-komersial tanpa izin dari penulis dengan syarat tidak
diubah.

Terakhir diperbarui: Oktober 2005

Dokumen ini boleh diunduh dan didistribusikan secara bebas dengan syarat tidak ada perubahan pada isinya. Informasi dalam dokumen ini tidak dimaksudkan sebagai pengganti nasihat, diagnosis, atau perawatan medis
profesional. Tidak untuk digunakan untuk tujuan komersial dan tidak untuk dihosting secara elektronik di luar situs web Institut Black Dog. www.blackdoginstitute.org.au