Permohonan Penerbitan Bank Garansi

Nomor :

Dengan ini hendak mengajukan permohonan penerbitan Bank Garansi kepada PT Bank DKI,
selanjutnya disebut “Bank”, dengan data sebagai berikut :
A. Pemohon
1. Nama :

2. NPWP :

3. Alamat :

4. No. Telepon :

5. No. Handphone :

6. No. Rekening :

B. Tujuan Penggunaan Bank Garansi

Jaminan Penawaran
Jaminan Uang Muka
Jaminan Pelaksanaan
Jaminan Pemeliharaan
Jaminan lainnya : ______________________________________
C. Penerima Bank Garansi
1. Nama :

2. Alamat :

3. No. Telepon :

4. No. Handphone :
Transaksi Yang Dijamin (sesuai Undangan Tender, SPPBJ, SPK/Perjanjian, PO atau dokumen
lain)
D. Nominal Bank Garansi : Rp
(Nominal Terbilang)
E. Jangka Waktu :
F. Jaminan (Kontra Garansi) Yang Diserahkan (pilih jenis jaminan/kontra Bank Garansi yang
akan diserahkan)
Full Cover
Setoran Tunai
V
 No. Rekening :
 Atas Nama :
 Nominal :
Rekening Deposito
 No. Rekening :
 Atas Nama :
 No. Seri Bilyet :
 Nominal :
 Plafond Bank Garansi, berdasarkan Perjanjian Bank Garansi (PBG)
 Unit Pemberi :
 No. Perjanjian BG :
 Nominal :
Asuransi
 Nama Asuransi :
 Persetujuan Prinsip :
 Nominal :
G. Pencairan Jaminan Setoran Tunai
Rekening Atas Nama :
H. Format Bank Garansi Standar Bank Format Khusus (dengan Persetujuan Bank)
I. Persyaratan & Ketentuan Penerbitan Bank Garansi
1. Persyaratan
a. Pemohon harus telah menjadi Nasabah (nasabah penyimpan dan atau nasabah
peminjam) pada Bank dan wajib mengisi, melengkapi dan menandatangani formulir
Permohonan Penerbitan Bank Garansi.
b. Setiap permohonan penerbitan Bank Garansi, Pemohon wajib menyerahkan kepada
Bank dokumen sebagai berikut:

Undangan Tender/Lelang
Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan
Fotocopy Izin Usaha
Asli & Copy Surat Jaminan
Asli & Copy Surat Kontrak Kerja
Asli & Copy Surat Perintah Kerja
Surat Penetapan Pemenang Lelang

2. Jaminan (kontra garansi)

a. Sebagai jaminan atas penerbitan Bank Garansi, Pemohon wajib
menyerahkan/memiliki kontra garansi sebagai berikut :
1) Setoran Tunai minimal sebesar 100 % (full cover), yaitu berupa setoran tunai milik
Pemohon atau Deposito pada Bank atas nama Pemohon/pihak ketiga.
2) Plafond Bank Garansi (non full cover), Pemohon memiliki plafond Bank Garansi
berdasarkan Perjanjian Bank Garansi yang telah disetujui oleh Bank. Nominal
Bank Garansi tidak dapat melebihi plafond Bank Garansi yang telah ditentukan
dalam Perjanjian Bank Garansi;
3) Kontra garansi dari perusahaan Asuransi yang ditentukan oleh Bank.

b. Kontra garansi berupa setoran tunai yang disetor ke rekening Setoran Tunai akan
diblokir oleh Bank, sedangkan rekening Deposito akan diblokir dan diikat secara gadai
(Perjanjian Gadai) sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Khusus untuk
kontra garansi dalam bentuk deposito berjangka, yang ada pada Bank, wajib
diperpanjang secara otomatis (automatic roll over);

c. Kontra garansi dalam bentuk Deposito milik pihak ketiga pada Bank dapat diterima
oleh Bank sepanjang memiliki keterkaitan dengan Pemohon sesuai ketentuan yang
berlaku pada Bank. Apabila kontra garansi berupa Deposito milik pihak ketiga, maka
pihak ketiga (pemilik rekening) tersebut wajib turut menandatangani Permohonan
Penerbitan Bank Garansi ini dan pengikatan gadai (Perjanjian Gadai) sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Biaya
 a. Pemohon sepakat untuk membayar biaya-biaya yang timbul yang berkaitan dengan
penerbitan Bank Garansi seperti biaya provisi, biaya administrasi atau biaya lainnya
kepada Bank sesuai dengan tarif yang berlaku di Bank sebelum Bank Garansi
diterbitkan;
b. Biaya-biaya sebagaimana dimaksud huruf a di atas akan didebit dari rekening
Pemohon pada huruf A angka 6 Permohonan Penerbitan Bank Garansi ini.

4. Penerbitan Bank Garansi

a. Bank akan menerbitan Bank Garansi berdasarkan Permohonan Penerbitan Bank
Garansi ini yang menguraikan secara jelas tentang Bank selaku pihak penjamin,
Pemohon dan Penerima Bank Garansi, tujuan penggunaan Bank Garansi, transaksi
yang dijamin, nominal Bank Garansi, jangka waktu Bank Garansi dan tenggang waktu
masa klaimnya;
b. Pemohon menyetujui bahwa ketentuan penerbitan Bank Garansi ini mengacu pada
peraturan yang berlaku di wilayah hukum Indonesia tentang ketentuan
penanggungan/penjaminan (borgtoch) dan ketentuan pemberian Garansi oleh Bank,
berikut perubahannya (bila ada).

5. Format Bank Garansi

Pemohon menyetujui bahwa Bank akan menggunakan format standar Bank Garansi yang
berlaku di Bank. Apabila Pemohon menghendaki ada penyesuaian atau memiliki format
Bank Garansi tersendiri, maka penyesuaian/penggunaan format tersebut harus mendapat
persetujuan terlebih dahulu dari Bank.

6. Jangka Waktu Berlakunya Bank Garansi

Pemohon menyetujui bahwa Bank Garansi yang diterbitkan merupakan perjanjian ikutan
(accessoir) dari perjanjian yang dibuat oleh Pemohon dengan Penerima Bank Garansi.
Dengan demikian, jangka waktu Bank Garansi disesuaikan dengan kebutuhan
transaksinya sebagaimana dinyatakan dalam undangan tender, SPPBJ, SPK,
perjanjian/kontrak atau dokumen lainnya. Jangka waktu dalam Bank Garansi tidak boleh
melampaui/melebihi jangka waktu perjanjian antara Pemohon dengan Penerima Bank
Garansi.

7. Wanprestasi
a. Pemohon setuju bahwa apabila dinyatakan wanprestasi oleh Penerima Bank Garansi,
maka wanprestasi tersebut cukup dibuktikan dengan surat klaim dari Penerima Bank
Garansi bahwa Pemohon telah wanprestasi dan permohonan pencairan kontra garansi
dengan melampirkan asli Bank Garansi berikut perubahannya (apabila ada
perubahan) yang ditujukan kepada Bank.
b. Pemohon sepakat bahwa apabila Bank telah menerima surat klaim dan asli Bank
Garansi berikut perubahannya (apabila ada perubahan) dari Penerima Bank Garansi
sebagaimana dimaksud huruf a angka 7 di atas, maka Bank wajib dan segera
melakukan pembayaran atas klaim tersebut.
c. Bank tidak berkewajiban untuk memeriksa kebenaran atas surat klaim bahwa
Pemohon telah melakukan wanprestasi sebagaimana dimaksud huruf a angka 7 ini.
d. Apabila terjadi perselisihan antara Pemohon dan Penerima Bank Garansi mengenai
wanprestasi sebagaimana dimaksud huruf a dan b angka 7 ini, maka Bank tetap dapat
melakukan pembayaran klaim pencairan Bank Garansi, dan Pemohon akan
membebaskan Bank dari segala tuntutan hukum yang timbul karena
pembayaran/pencairan kontra garansi Bank Garansi tersebut.
8. Pembayaran Klaim Bank Garansi
a. Pemohon sepakat bahwa untuk keperluan pembayaran Bank Garansi yang diklaim
oleh Penerima Bank Garansi, Bank akan melakukan hal-hal sebagai berikut :
1) Setoran Tunai, Bank akan mendebit/mencairkan kontra garansi berupa setoran
tunai pada rekening Setoran Tunai dan atau rekening Deposito sebagaimana
 dimaksud huruf H Permohonan Penerbitan Bank Garansi ini;
2) Plafond Bank Garansi, Bank akan mendudukkan pembayaran klaim tersebut
dalam Perjanjian Kredit (pinjaman) dan atau dengan mendebit rekening KMK
Pemohon pada bank (sepanjang plafond-nya mencukupi);
3) Kontra garansi dari perusahaan asuransi, Bank akan melakukan pembayaran atas
klaim dari Penerima Bank Garansi dengan kontra garansi yang diberikan oleh
perusahaan Asuransi.
b. Apabila Bank tidak dapat mendebit/mencairkan rekening Deposito tersebut karena
sebab-sebab apapun, maka Pemohon sepakat untuk melakukan pembayaran dari
sumber lain untuk melunasi kewajiban Pemohon kepada Bank.
9. Pencairan/Pengembalian Jaminan (kontra garansi)
a. Pemohon dapat mengajukan pencairan/pengembalian kontra garansi yang diajukan
secara tertulis kepada Bank dengan kondisi sebagai berikut :
1) Jangka waktu Bank Garansi dan masa pengajuan klaim telah berakhir, Pemohon
menyampaikan permintaan tertulis perihal pencairan/pengembalian kontra garansi
yang disertai asli Bank Garansi berikut perubahannya (apabila ada perubahan);
2) Jangka waktu Bank Garansi dan/atau masa pengajuan klaim belum berakhir,
Pemohon menyampaikan permintaan tertulis perihal pencairan/pengembalian
kontra garansi yang disertai asli Bank Garansi berikut perubahannya (apabila ada
perubahan) dan bukti berupa berita acara atau pernyataan dari Penerima Bank
Garansi yang menyatakan bahwa pekerjaan/prestasi telah selesai.
3) Apabila saat persetujuan pencairan/pengembalian kontra garansi, Pemohon tidak
dapat menyerahkan/mengembalikan asli Bank Garansi kepada Bank, maka
Pemohon wajib menyampaikan pernyataan tertulis bermeterai yang menyatakan
perihal alasan bahwa asli Bank Garansi tidak dapat dikembalikan kepada Bank.
b. Apabila hingga berakhirnya masa pengajuan klaim Pemohon tidak mengajukan
pencairan/pengembalian kontra garansi berupa setoran tunai, maka Bank akan
mencairkan/mengembalikan kontra garansi tersebut ke rekening yang ditunjuk oleh
Pemohon sebagaimana dimaksud huruf H Permohonan Penerbitan Bank Garansi ini.

10. Kuasa
a. Pemohon dengan ini memberikan kuasa kepada Bank, khusus untuk melakukan hal-
hal sebagai berikut :
1) Mendebit rekening Pemohon yang ada pada Bank untuk keperluan pembayaran
biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Bank Garansi
sebagaimana dimaksud pada angka 3 Permohonan Penerbitan Bank Garansi ini;
2) Memblokir, membuka blokir, memperpanjang jangka waktu deposito berjangka
secara otomatis (automatic roll over), mencairkan/mendebit rekening Setoran
Tunai dan atau rekening Deposito yang menjadi kontra garansi sesuai dengan nilai
jaminan yang tercantum dalam Bank Garansi untuk keperluan pembayaran atas
klaim yang diajukan oleh Penerima Bank Garansi sebagaimana dimaksud pada
angka 2 huruf b dan angka 8 Permohonan Penerbitan Bank Garansi ini;
3) Membuka blokir dan mencairkan sejumlah uang tunai dan atau rekening Deposito
yang menjadi kontra garansi sesuai dengan nilai jaminan yang tercantum dalam
Bank Garansi untuk keperluan pengembalian kontra garansi atas Bank Garansi
sebagaimana dimaksud angka 9 huruf b Permohonan Penerbitan Bank Garansi
ini.
b. Bank berhak dan berwenang untuk melaksanakan kuasa sebagaimana dimaksud pada
angka 10 huruf a Permohonan Penerbitan Bank Garansi ini tanpa perlu pemberitahuan
dan/atau persetujuan terlebih dahulu dari Pemohon.
c. Kuasa tersebut di atas tidak dapat ditarik/dicabut kembali dan tidak akan berakhir
karena sebab-sebab yang ditentukan dalam Pasal 1813 Kitab Undang Undang Hukum
Perdata.
d. Dengan terpenuhinya seluruh kewajiban Pemohon kepada Bank, maka kuasa
sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 10 dimaksud akan berakhir.
 11. Hukum Yang Berlaku dan Domisili Hukum
Pemohon dan Bank sepakat untuk memberlakukan hukum Negara Republik Indonesia dan
memilih tempat kedudukan hukum yang tetap dan secara umum pada Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Jakarta [*diisi dengan wilayah pengadilan negeri yang disepakati*]
J. Pernyataan Pemohon
Dengan ditandatanganinya Permohonan Penerbitan Bank Garansi ini, maka Pemohon
menyatakan sebagai berikut :
1. Seluruh data dan informasi yang dicantumkan dalam Permohonan Penerbitan Bank
Garansi ini adalah benar, lengkap dan sah, dan Bank diberi hak untuk memeriksa dan
melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keabsahan dari setiap data dan
informasi yang tersebut dalam Permohonan Penerbitan Bank Garansi ini, serta menjadi
dasar Pemohon untuk menerbitkan Bank Garansi.
2. Bank telah memberikan informasi yang layak dan memadai kepada Pemohon perihal
prosedur dan karakteristik dari Bank Garansi ini.
3. Pemohon menerima dan mengikatkan diri pada seluruh syarat dan ketentuan dalam
Permohonan Penerbitan Garasi Bank ini berikut ketentuan lain yang berlaku di Bank.
4. Pemohon setuju bahwa Permohonan Penerbitan Bank Garansi ini berlaku sebagai
perjanjian penerbitan Bank Garansi antara Pemohon dan Bank.*)
5. Pemohon dengan ini telah membaca, memahami, setuju dan tunduk serta terikat pada
syarat dan ketentuan sebagaimana ditentukan dalam Permohonan Penerbitan Bank
Garansi ini.

Jakarta, 31 Juli 2019

Menyetujui, Pemohon
Pemilik Jaminan*)

Materai Rp 6.000,-

(……………………………………………..)
(……………………………………………..)

DITERIMA & DIPROSES OLEH

*) Catatan : Ditandatangani oleh pemilik rekening apabila jaminan yang dijaminkan milik pihak ketiga.

RM [*disesuaikan*]
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Tanda Tangan Tanda Tangan

DISETUJUI OLEH
Pemimpin Kantor Layanan
Nama :
NIK :
Tanda Tangan