Anda di halaman 1dari 1

CONTOH

FORM GAMBAR PELAKSANAAN

hy

Kabupaten : .....................
Kecamatan : .....................
Desa : .....................
Jenis Prasarana : .....................
Lokasi Kegiatan : .....................
Gam bar

..................................

Digambar
Pelaksana Kegiatan /
Kader Teknik

............................

Diperiksa dan Disetujui


Dinas/ Instansi Terkait dan atau
Tenaga Profesional

..........................
Diketahui
Kepala Desa ........

..............................
No. Lbr. : 1
Jml. Lbr. :

Anda mungkin juga menyukai