hy
Kabupaten : .....................
Kecamatan : .....................
Desa : .....................
Jenis Prasarana : .....................
Lokasi Kegiatan : .....................
Gam bar
..................................
Digambar
Pelaksana Kegiatan /
Kader Teknik
............................
..........................
Diketahui
Kepala Desa ........
..............................
No. Lbr. : 1
Jml. Lbr. :