SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN DAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

JENIS KEGIATAN ………………….. LOKASI RT…………..
DESA…………… KECAMATAN
KABUPATEN PULANG PISAU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………….

Jabatan : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

Menyatakan bersedia dan sanggup melaksanakan serta menyelesaikan kegiatan dengan jenis pekerjaan
Jalan Rabat Beton Dengan volume panjang 500 x 4 m besaran biaya kegiatan Rp. 230.000.000,-(Dua Ratus
Tiga Puluh Juta Rupiah), dimana pengerjaan sampai dengan hari ini tanggal, 14 Desember 2021 sesuai hasil
Opname adalah sepanjang 300 x 4 m, masih belum dikerjakan 200 meter, oleh karena itu TPK bersama
Pemerintah Desa dan masyarakat desa Goha, menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan pekerjaan
sampai dengan target tanggal 23 desember 2021 dengan kondisi 100%, Apabila pada target waktu yang
disepakati pekerjaan belum seperti kondisi yang ditentukan, maka selanjutnya Dana akan disilpakan dan
dilanjutkan di tahun berikutnya (dibuktikan dengan lampiran hasil opname volume, bahan dan upah).

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Goha, …………………. Desember 2021

Diketahui : Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa ……….. Ketua TPK

…………………………………………. ……………………………………………………