PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.

AN/011
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 10 halaman

PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI HIPERBILIRUBINEMIA

A. BIODATA
Identitas Bayi
a. Nama Anak : By. Ny. A
b. Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 10 Agustus 2020
c. Usia : 7 hari
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Suku Bangsa : Jawa
f. Agama : Islam
g. Tanggal Masuk : 17 Agustus 2020
h. No Register : 206274
i. Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia
Identitas Penanggung Jawab
j. Nama Orangtua/Wali : Ny. A
k. Umur : 24
l. Jenis Kelamin : Perempuan
m. Pendidikan : SMA
n. Pekerjaan : Pabrik
o. Hubungan dengan anak : Ibu kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Bayi terlihat kuning (ikterik)
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Riwayat Kehamilan Ibu
Riwayat Kehamilan Bayi Ny. A dengan usia kehamilan 39 minggu, Anak ke-1,
dan pada saat kehamilan ibu periksa ke dokter kandungan. Diberi vitamin,
penambah darah dan kalsium. Selama hamil masih tetap bekerja sebagai buruh
pabrik.
b) Riwayat Persalinan
Bayi Ny. A dilahirkan secara SC atas indikasi partus tidak maju saat usia kehamilan
39 minggu dari ibu G1A0P0, tanggal 10 Agustus 2020 pukul 16.45. bayi lahir
langsung menangis kuat, kulit kemerahan. BB 3270 gram, lingkar kepala 32 cm,
lingkar dada 32 cm, lingkar lengan 11 cm. ketuban jernih. Suhu 36,5ᵒC, HR 140x/
mnt.
c) Riwayat Post natal
Bayi dirawat didalam inkubator dengan suhu 33ᵒC selama 1x24jam kemudian hari
berikutnya dirawat di curve. . Saat ini klien tampak kekuningan pada sklera, wajah,
badan bagian bawah dan tungkai (derajat 4). Pasien tampak tenang, menangis
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/011
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 10 halaman

lemah, reflek hisap lemah, akral dingin, BAK dan BAB (+), tidak ada perdarahan
tali pusatTTV RR: 43x/menit N:120x/menit S:36,0C. tidak terdapat retraksi dinding
dada , tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada suara napas tambahan,
suara napas vesikuler, pernapasan secara spontan, tidak menggunakan alat bantu
pernapasan dan tidak ada sianosis.

APGAR SCORE 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT

Appearance (skin color) 0 1 2
Pulse (heart rate) 2 2 2
Grimace (reflex) 2 2 2
Activity (muscles tone) 2 2 2
Respiration 2 2 2
TOTAL 8 9 10

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

GENOGRAM

KET :
: Laki - laki

: Perempuan

: Tinggal serumah
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/011
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 10 halaman

: Meninggal

: Klien

C. PENGKAJIAN FOKUS NEONATUS

Appearance : ikterik
Berat lahir : 3270gram
Berat saat ini : 3400 gram
Panjang badan : 49 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar lengan : 11 cm

INTE GUMEN
Warna kulit : ikterik Vernix : ada
Tekstur kulit : kenyal Rash : tidak ada
Hidrasi : cukup Tanda lahir : tidak ada
Lanugo : ada pada bahu dan Mottling : tidak ada
punggung
Deskuamasi : tidak ada Mongolian : tidak ada
spot

KEPALA DAN LEHER

Molding : tidak ada
Caput succedaneum : tidak ada
Cephalhematoma : tidak ada
Hematoma : tidak ada
Fontanel : masih terlihat
Sutura : tidak ada
Rambut (jumlah & : tekstur lembut
tekstur)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/011
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 10 halaman

Temuan lain : tidak ada

MATA
Kesimetrisan : simetris
Pergerakan bola mata : koordinasi belum sempurna
Discharge : ASI
Kelopak mata : simetris
Warna iris : coklat
Pupil : belum sempurna terhadap reflek cahaya
Sklera : kuning
Temuan lain : tidak ada

TELINGA
Posisi : simetris kanan dan kiri
Bentuk : normal
Pendengaran : terdapat reflek
Discharge : tidak ada
Temuan lain : tidak ada

HIDUNG
Kesimetrisan : simetris
Discharge : tidak ada
Kepatenan : jalan nafas paten
Nafas cuping hidung : tidak ada
Temuan lain : tidak ada

MULUT
Letak : simetris
Refleks menghisap : kuat
Lidah : bersih
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/011
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 10 halaman

Palatum : normal
Temuan lain : tidak ada

LEHER
Mobilitas : mudah bergerak
Kesimetrisan : simetris
Pembesaran vena : tidak ada
Temuan lain : tidak ada

DADA
Kesimetrisan : simetris
Klavikula – tulang iga : simetris
Puting susu : simetris, kehitaman
Pergerakan dinding : simetris
dada
Retraksi dada : tidak ada
Heart rate : 140x/ mnt
Irama jantung : reguler
Murmur : tidak ada
Bunyi nafas : vesikuler
Ronchi – Rales : tidak ada
Temuan lain : tidak ada

ABDOMEN
Kesimetrisan : simetris
Bising usus : 20x/ mnt
Hernia : tidak ada
Tali pusat : puput
Temuan lain : tidak ada

GENETALIA
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/011
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 10 halaman

Penampilan umum : normal

Laki-laki – scrotum : warna coklat
testis : turun
Urethral opening : belum ada
Eliminasi urine : 8x/ hari
Eliminasi BAB : 4x/ hari
Kepatenan anus : paten
Temuan lain : tidak ada

EKSTREMITAS (KAKI)
Kesimetrisan : simetris
Pergerakan tumit : normal
ke
telinga
Tonus otot : kuat
Panjang kaki :-
Lipatan gluteal : ada
Abduksi : normal
pinggul/pangk
al paha
Plantar refleks : normal
Stapping refleks : normal
Temuan lain : tidak ada
EKSTREMITAS (LENGAN/TANGAN)
Kesimetrisan : simetris
Tonus otot : kuat
Panjang lengan :-
Palmar refleks : normal
Temuan lain : tidak ada
FUNGSI NEUROLOGIS
Rooting dan sucking : ada
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/011
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 10 halaman

Palmar graps : ada

Plantar graps : ada
Tonic neck reflex : ada
Moro reflex : ada
Stepping reflex : ada
Babinski reflex : ada
Temuan lain : tidak ada

D. PENGKAJIAN FOKUS KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Kebutuhan Dasar Hasil Pengkajian

OKSIGENSASI Nafas paten, tidak ada nafas cuping, tidak ada retraksi dada

NUTRISI Hanya diberi ASI

ELIMINASI BAK 6-10x/ hari, BAB 6x/ hari

CAIRAN – Mukosa bibir lembab, gusi arna pink

ELEKTROLIT

NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

NO. KATEGORI SKOR NILAI

1. Ekspresi wajah
- Otot wajah rileks, ekspresi netral 0 0
- Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1
2 Tangisan
- Tenang, tidak menangis 0 1
- Mengerang, sebentar sebentar menangis 1
- Terus-menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/011
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 10 halaman

- Note : menangis dalam dapat dimasukkan dalam skor ini, jika

bayi terintubasi dengan dasar penilaian pergerakan mulut dan
wajah

3 Pola nafas
- Rileks, nafas regular 0 0
- Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, 1
tersedak, menahan nafas
4 Tangan
- Rileks, otot tangan tidak kaku 0 0
- Fleksi/kaku 1
5 Kaki
- Rileks, otot tangan tidak kaku 0 0
- Fleksi/kaku 1
6 Kesadaran
- Tidur pulas, tenang 0 1
- Rewel, gelisah, tidak nyaman/tidak tenang 1
Total Skor 2
Interpretasi : skor >3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami
nyeri. Bayi rileks tidak nyeri karena skor = 2

By.Ny. A
206274
10 Agustus 2020

15
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/011
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 10 halaman

16
6

Pasien tergolong resiko tinggi karena skor >12

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/011
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 10 halaman

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 15.0 g/dL 13.60-19.60
Hematokrit 43.2 % 44-62
Leukosit 12.71 103/uL 9-30
Trombosit 260 103/uL 150-400
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 82 mg/dL 80-160
Bilirubin indirect 7.7 Mg/dL 0.2-0.8
Bilirubin direct 4.6 Mg/dL 0.1-0.3
Bilirubin total 12.3 Mg/dL 0.01-1.2

F. TERAPI
1. Asam urso 20 mg per 8 jam (PO)
2. Sequest 1/5 sct per 8 jam (PO)

G. DIIT
ASI adlib (12 x 30 ml)