PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.

AN/013
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 8 halaman

PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN BBLR

A. BIODATA
Identitas Bayi
Nama : By Ny A
Tanggal Lahir/Usia : 3 hari
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Klombeyan Muntung Candiroto
Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
No. Register : 0282772
Diagnosa Medis : BBLR
Penanggung Jawab
Nama : Tn SP
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan pasien : Bapak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Bayi tampak lemah, sesek, menghisap lemah
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Riwayat kehamilan
Riwayat obtetri G1P0A0, saat kehamilan ibu rutin periksa di puskesmas
trimester pertama 3 kali mendapat obat penambah darah, trimester kedua
periksa di puskesmas 4 kali, trimester ketiga periksa 4 kali secara rutin.
b. Riwayat persalinan (intra natal )
Ibu bayi beumur 16 tahun dengan umur kehamilan 37 minggu tiba-tiba ketuban
pecah jam 12.00 bayi lahir melalui persalinan spontan pada pukul 17.00 wib.
c. Riwayat post natal
Diskripsi Apgar Score Bayi
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/013
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 8 halaman

APGAR SCORE 1 Menit 5 Menit 10 Menit

Appereance 1 1 1
Pulse ( HR ) 1 0 0
Grimace ( Reflek ) 0 0 0
Acticyty ( muscles tone ) 0 0 0
Respiration 0 0 0
TOTAL 2 1 1

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular maupun menurun.

C. PENGKAJIAN FOKUS NEONATUS

Appereance : Kulit bayi berwarna kemerahan, kaki tangan
agak kebiruan
Berat lahir : 1455 gram
Berat saat ini : 1450 gram
Panjang badan : 38 cm
Lingkar kepala : 28 cm
Lingkar dada : 23 cm
Lingkar lengan : 8 cm
INTEGUMEN
Warna kulit : Merah Vernix : Terdapat vernix di
permukaan kulit
Textur kulit : Tipis Rash : terdapat ruam kulit
Hidrasi : Kering Tanda lahir : Tidak ada
Lanugo : Terdapat lanugo Mottling : Terdapat bintik
merah di perit dan
wajah
Desquamasi : Kulit bersisik Mongolian : Tidak ada
spot
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/013
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 8 halaman

KEPALA DAN LEHER

Molding : Kepala bayi agak lonjong

Caput :Tidak ada oedem pada kepala bayi

succedaneum
Cepalhematoma : Tidak ada
Fontanel :Normal
Sutura : Belum menutup
Rambut ( ; Distribusi belum merata, warna hitam
jumlah dan
textur
Temuan lain :-

MATA

Kesimetrisan : Kedua mata simetris

Pergetrakan : pergerakan normal

bola mata

Discharge : bersih

Kelopak mata : Tidak ada kelainan

Warna iris :coklat kehitaman

Pupil : Kedua pupil simetris

Sklera ; Sklera tidak ikterik

Temuan lain :-

TELINGA

Posisi :Sesuai dan simetris

Bentuk : Simetris, dan telinga bentuk jelas

Pendengaran :Baik

Discharge : Bersih

Temuan lain :-
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/013
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 8 halaman

HIDUNG

Kesimetrisan : Bentuk simetris

Discharge : Bersih

Kepatenan : Tidak ada sekret

Nafas cuping : Terdapat pernafasan cuping hidung

hidung

Temuan lain :-

MULUT

Letak :Mulut simetris

Reflek : Masih lemah

menghisap

Lidah : kemerahan

Palatum : Tidak ada bercak putih

Temuan lain :-

LEHER

Mobilitas :Pergerakan baik

Kesimetrisan : Bentuk simetris

Pembesaran : Tidak ada pembesaran vena

vena

Temuan lain :-

DADA

Kesimetrisan : Bentuk simetris

Klavikula tulang :Tidak ada tanda fraktur

iga

Puting susu : Sudah terbentuk, tampak simetris

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/013
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 8 halaman

Pergerakan :Terdapat penarikan sternum dan interkosta saat

diding dada bernafas

Retraksi dada : Tarikan dinding dada

HR : 142 x /menit

Irama jantung : Reguler

Murmur : Tidak ada

Bunyi nafas : tidak ada whezing

Ronchi : Tidak ada ronchi

ABDOMEN

Kesimetrisan : Bentuk bulat simetris

Bising usus : 3-5 x/ menit

Hernia : Tidak ada

Tali pusat : Tidak ada tanda tanda infeksi

Temuan lain :-

GENETALIA

Penampilan : Bayi berjenis kelamin laki-laki, testis dan penis

umum lengkap

Eliminasi urin : Bayi bak 8x/hari,bau khas, warna kuning jernih

Eliminasi bab :Bayi bab 3 x /hari konsitensi cair warna kuning

kecoklatan

Kepatenan anus : Terdapat lubang anus

EXTREMITAS (KAKI )

Kesimetrisan :Tungkai dan kaki simetris, jumlah jari sepuluh

kanan kiri
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/013
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 8 halaman

Pergerakan : Normal
tumit ke telinga

Tonus otot : Baik

Panjang kaki :-

Lipatan gluteal : Bersih kulit tipis terdapat lanugo

Plantar reflek : Kaki bayi menekuk kearah dada

Stapping reflek : belum dilakukan

EXTREMITAS LENGAN/TANGAN

Kesimetrisan : Kedua kengan simetris

Tonus otot : Tonus otot baik

Panjang lengan ;

Palmar reflek : Baik

FUNGSI NEUROLOGI

Rooting dan : Rooting reflek baik, sucking reflek masih lemah

sucking

Palmar graps : Reflek menggenggam baik

Plantar graps :Kedua kakai menekuk kearah dada

Tonic neck : Baik

reflek

Morrow reflek : Bayi langsung menggenggan dan mau memeluk

Stepping reflek : Baik

Babinski reflek : Baik

Temuan lain -
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS No. Dokumen Ners/SK.AN/013
Berlaku Sejak 10 November 2020
SKENARIO KASUS Revisi -
STASE KEPERAWATAN ANAK Halaman 8 halaman

D. PENGKAJIAN FOKUS KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Kebutuhan Dasar Hasil Pengkajian

OKSIGENASI : RR 60 x/menit, bayi memakai O2 nasal kanul 3 lt/menit

NUTRISI Antropometri
BB : 1440 gram
LLA : 8cm
Biocemikel
Hb : 12,5 gr/dl
Clinical sign
Badan kurus, kulit tipis, terdapat lanugo
Dietery
Bayi minum ASI 3cc/ jam melalui OGT , reflek menghisap
dan menelan masih lemah

ELIMINASI Bak 8 x/hari warna kuning bau khas

Bab 2 x/ hari konsistensi cair warna kuning kecoklatan

CAIRAN : Bayi terpasang infus D10% dengan 5 cc/ jam, ASI 3 cc /

ELEKTROLIT jam melalui OGT

KEAMANAN : Bayi tidak mengalami hipotermi atau hipertermi dengan

suhu 36 º Celsius

KESELAMATAN : Bayi berada di inkubator dengan suhu kehangatan

terkontrol

AKTIVITAS : Bayi banyak tidur , nangis ketika bak atau bab

ISTIRAHAT

E. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang
Laboratorium 1 Agustus 2020
Hb : 12,5 gr/dl
WBC : 11,2 ribu/ mmo3
GDS : 145
2. Perhitungan kebutuhan nutrisi dan cairan
ASI 3cc/ jam
Infus D 10 % 5 cc/ jam
3. Diit yang diperoleh = ASI
4. Therapi
Infus D10% 5cc/ jam
Injeksi cefotaxim 100 mg/12 jam
Injeksi Dexamethason 0,3 cc/8 jam