Format Pengkajian MATERNITAS New
Format Pengkajian MATERNITAS New
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ................................. Nama Suami : …….....................
Umur : ................................ th Umur : ....................... th
Suku/ bangsa : ................................. Suku/ bangsa : ……...................
Agama : ................................. Agama : ...........................
Pendidikan : .................................. Pendidikan : ...........................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ...........................
Alamat : .................................. Alamat : ...........................
Status :....................................
2) Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : ………………………………………………………………………
Keluhan-keluhan pada Trimester I : …………………………………………………….
Trimester II : …………………………………………………….
Trimester III :……………………………………………………...
Pergerakan anak pertama kali : hamil ….. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
10 x 10 x – 20 x 20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
15’ 15’ ………………………………………………
Keluhan-keluhan …………………………………………………………………………
D. GENOGRAM
E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
1) Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
2) Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .....................................................................
3) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ..............................................................................
4) Masalah yang terjadi : ............................................................................................................
F. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan ............................................................................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan .............................................................................................................................
Obat ya tidak
Keterangan ............................................................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan .............................................................................................................................
I. TERAPI
Tuban,.................................
Perawat Primer,
(.............................................)
ANALISA DATA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
INTERVENSI, IMPLEMENTASI
No Kriteria Hasil/ Tujuan Tgl/jam Intervensi Rasional Implementasi Tgl/jam TTD
Dx
EVALUASI
No Diagnosa Tgl/ja SOAP TTD
m