FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
TAHUN 2020

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Status
IVA IVA
Pernikahan Dirujuk Dirujuk
Nama Klien / Gula Darah Negatif Positif
No NIK Umur BB/TB/TD Alamat
Nama Suami Sewaktu Normal
Tumor/ Curiga Keluhan Lesi Curiga Keluhan Papsm
Menikah Janda Normal
Benjolan Kanker Lain Luas Kanker Lain ear

Rahmawati / 51 kg/ 158 cm/

1. 6303 0441 0785 0009 35 tahun 110 mg/dl Lok Baintan Dalam Rt.03 √ √ √
Hadi 100/70 mmHg
Siti Fatimah / 40 kg/ 160 cm/
2. 6303 0441 0782 0144 38 tahun 125 mg/dl Lok Baintan Dalam Rt.03 √ √ √
Abdul Gani 100/70 mmHg
Masnah / 55 kg/ 147 cm/
3. 6303 0446 0685 0007 35 tahun 94 mg/dl Lok Baintan Dalam Rt.01 √ √ √
Norbani 130/80 mmHg
Heliyana / 51 kg/ 149 cm/
4. 6303 0442 0579 0001 41 tahun 99 mg/dl Lok Baintan Dalam Rt.01 √ √ √
Lahmuddin 110/80 mmHg
Hernawati / 58 kg/ 153 cm/
5. 6303 0463 0485 0002 35 tahun 111 mg/dl Lok Baintan Dalam Rt.01 √ √ √
M.Paidi 120/80 mmHg
6303 0453 1294 0001 / 57 kg/ 151 cm/
6. Siti Aisyah / 26 tahun 125 mg/dl Pembantanan Rt.04 √ √ √
0001 8477 909 77 100/70 mmHg
47 kg/ 152 cm/
7. 6303 0445 0776 0002 Masari / 44 tahun 123 mg/dl Pembantanan Rt.01 √ √ √
120/70 mmHg
48 kg/ 153 cm/
8. 6303 0456 0679 0003 Rusminah / 41 tahun 143 mg/dl Pembantanan Rt.02 √ √ √
110/70 mmHg
58 kg/ 149 cm/
9. 6303 0447 0686 0006 Siti Rukayah / 34 tahun 124 mg/dl Pembantanan Rt.05 √ √ √
130/70 mmHg
6303 0443 0680 0005 / 50 kg/ 153 cm/
10. Ainun Jariah / 40 tahun 109 mg/dl Pembantanan Rt.07 √ √ √
000 0890 0324 98 110/80 mmHg
55 kg/ 158 cm/
11. 6303 0465 0877 0001 Rahbiah / 43 tahun 168 mg/dl Paku Alam Rt.01 √ √ √
120/70 mmHg
52 kg/ 153 cm/
12. 6303 0460 0281 0002 Mirawati / 39 tahun 131 mg/dl Paku Alam Rt.01 √ √ √
110/80 mmHg
49 kg/ 152 cm/
13. 6303 0444 0686 0004 Sarah / 34 tahun 124 mg/dl Paku Alam Rt.03 √ √ √
110/70 mmHg
55 kg/ 155 cm/
14. 6303 0445 0581 0004 Ratna / 39 tahun 114 mg/dl Paku Alam Rt.03 √ √ √
120/80 mmHg
6303 0441 0285 0009 / 57 kg/ 152 cm/
15. Khadijah / 35 tahun 358 mg/dl Paku Alam Rt.03 √ √ √
000 2594 5904 81 130/80 mmHg
52 kg/ 159 cm/
16. 6303 0444 0780 0009 Armiyah / 40 tahun 134 mg/dl Sungai Pinang Baru Rt.01 √ √ √
110/70 mmHg
Ismawati / Abdul 65 kg/ 171 cm/
17. 6303 0448 0793 0001 27 tahun 110 mg/dl Lok Baintan Rt.04 √ √ √
Khair 110/70 mmHg
6303 0442 0872 0002 / 50 kg/ 154 cm/
Jainah / Badrin 48 tahun 109 mg/dl Lok Baintan Rt.02 √ √ √
18. 000 0890 0692 29 120/80 mmHg
47 kg/ 153 cm/
6303 0440 0788 0002 Mastuah / 32 tahun 152 mg/dl Lok Baintan Rt.03 √ √ √
19. 110/70 mmHg
55 kg/ 149 cm/
000 0890 6427 09 Salapiah / 38 tahun 168 mg/dl Lok Baintan Rt.02 √ √ √
20. 110/80 mmHg
49 kg/ 155 cm/
000 0890 1008 08 Laila / 35 tahun 126 mg/dl Lok Baintan Rt.03 √ √ √
21. 120/70 mmHg
Siti Kafsah / M. 54 kg/ 152 cm/
6303 0449 0781 0004 39 tahun 117 mg/dl Sungai Pinang Lama Rt.06 √ √ √
22. Arsyad 130/70 mmHg
6303 0441 0680 0003 / 56 kg/ 160 cm/
Diana / 40 tahun 142 mg/dl Sungai Pinang Lama Rt.06 √ √ √
23. 000 0890 1212 38 120/80 mmHg
 6303 0448 0873 0003 / 51 kg/ 158 cm/
Miftiah / Arsyad 47 tahun 124 mg/dl Sungai Pinang Lama Rt.07 √ √ √
24. 000 0891 1407 69 100/80 mmHg
6303 0443 1810 0004 / Rasyidah / 49 kg/ 154 cm/
39 tahun 118 mg/dl Sungai Pinang Lama Rt.07 √ √ √
25. 000 0891 1975 77 Mahlan 120/80 mmHg
6303 0655 1178 0001 / Norbayah / 54 kg/ 149 cm/
42 tahun 151 mg/dl Sungai Pinang Lama Rt.07 √ √ √
26. 000 0891 6363 99 Suriyadi 130/70 mmHg
6303 0450 1073 0009 / 51 kg/ 154 cm/
Jamilah / Ardian 47 tahun 145 mg/dl Sungai Pinang Lama Rt.05 √ √ √
27. 000 0890 0854 53 110/80 mmHg
6303 0445 0277 0007 / 52 kg/ 151 cm/
Siti Fatimah / Uji 43 tahun 133 mg/dl Sungai Pinang Lama Rt.04 √ √ √
28. 000 0890 0978 62 100/80 mmHg

Lokbaintan, 28 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Program IVA

H. Yusdie Shopiani,SKM,MM Dewi Puspita Sari, A.Md.Keb

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19911209 201903 2 018
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
TAHUN 2020

Hasil Pemeriksaan Payudara

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim Krioterapi
Puskesmas RS Puskesmas RS
No. Kelompok Umur Diperiksa Hari
Kelainan Kelainan Kanker Hari Yang Keterangan
Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga Yang
Payudara Ginekologi Leher berbeda
Benjolan Kanker Payudara Positif Kanker Sama
Lainnya Lainnya Rahim
1. Usia < 30 tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Usia 30 - 39 tahun 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Usia 40 - 50 tahun 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Usia > 50 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lokbaintan, 28 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Program IVA

H. Yusdie Shopiani,SKM,MM Dewi Puspita Sari, A.Md.Keb

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19911209 201903 2 018