FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2 KECAMATAN SUNGAI TABUK

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

IVA IVA
No. Nama Nama Dirujuk Dirujuk
No Tgl Umur Alamat Negatif Positif
Register Klien Suami Normal
Tumor/ Curiga Kel. (Normal) Lesi Curiga Kel Papsme
Benjolan Kanker Payudara luas Kanker Ginekologi ar
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

Menu Ceklis
Lok Baintan, 28 Agustus 2020

Dewi Puspita Sari, A.Md.Keb

NIP. 19911209 201903 2 018
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Hari
Kelainan Kelainan Kanker Hari Yang Keterangan
Tumor/ Curiga Kanker IVA Curiga Yang
Payudara Ginekologi Leher berbeda
Benjolan Kanker Payudara Positif Kanker Sama
Lainnya Lainnya Rahim
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30-39 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40-50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola PTM Harus berkoordinasi dengan Bidan Koordinator Puskesmas
Keterangan :
Target 5 Tahun (30-50 thn) : ………org
Target 1 Tahun (30-50 thn) : ………org
Cakupan IVA & CBE bulan/ tahun ini (30-50 th………org
( ……% dari target 1 tahun)

Lok Baintan, 28 Agustus 2020

Dewi Puspita Sari, A.Md.Keb

NIP. 19911209 201903 2 018