LAPORAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST OP

CHOLELITIASIS

NAMA : Susanti
NIM : 201102079
KELOMPOK :7
STASE : KMB 2
DOSEN PEMBIMBING : Nunung Febriani Sitepu, S.Kep.,Ns.,MNS

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
KOLELITIASIS

A. Konsep Dasar Kolelitiasis

1. Definisi
Kolelitiasis adalah batu empedu yang terletak pada saluran empedu yang
disebabkan oleh faktor metabolik antara lain terdapat garam-garam empedu, pigmen
empedu dan kolestrol, serta timbulnya peradangan pada kandung empedu.
2. Etiologi / Penyebab
Adapun faktor predisposisi terpenting, yaitu: gangguan metabolisme yang
menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, statis empedu, dan infeksi
kandung empedu. Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor
terpenting dalam pembentukan batu empedu karena hati penderita batu empedu
kolesterol mengekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang
berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu untuk membentuk batu empedu.
Statis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi
progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur-insur tersebut.
Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme spingteroddi, atau keduanya dapat
menyebabkan statis. Faktor hormonal (hormon kolesistokinin dan sekretin) dapat
dikaitkan dengan keterlambatan pengosongan kandung empedu.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan
batu. Mukus meningkatkan viskositas empedu dan unsur sel atau bakteri dapat
berperan sebagai pusat presipitasi/pengendapan. Infeksi lebih timbul akibat dari
terbentuknya batu, dibanding panyebab terbentuknya batu.
3. Manifestasi Klinis
Gejala kolelitiasis dapat terjadi akut atau kronis dan terjadinya gangguan pada
epigastrium jika makan makanan berlemak, seperti: rasa penuh diperut, distensi
abdomen, dan nyeri samar pada kuadran kanan atas.
a. Rasa nyeri hebat dan kolik bilier
Jika duktus sistikus tersumbat batu, maka kandung empedu mengalami distensi
kemudian akan terjadi infeksi sehingga akan teraba massa pada kuadran I yang
menimbulkan nyeri hebat sampai menjalar ke punggung dan bahu kanan sehingga
menyebabkan rasa gelisah dan tidak menemukan posisi yang nyaman. Nyeri akan
dirasakan persisten (hilang timbul) terutama jika habis makan makanan berlemak
yang disertai rasa mual dan ingin mual muntah pada pagi hari karena
metabolisme di kandung empedu akan meningkat.
Perangsangan mual dapat diakibatkan dari adanya obstruksi saluran empedu
sehingga mengakibatkan alir balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam
empedu dan kolesterol) menyebabkan terjadinya proses peradangan disekitar
hepatobiliar yang mengeluarkan enzim-enzim SGOT dan SGPT, menyebabkan
peningkatan SGOT dan SGPT yang bersifat iritatif di saluran cerna sehingga
merangsang nervus vagal dan menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis
sehingga terjadi penurunan peristaltik sistem pencernaan di usus dan lambung,
menyebabkan makanan tertahan di lambung dan peningkatan rasa mual yang
mengaktifkan pusat muntah di medula oblongata dan pengaktifan saraf kranialis
ke wajah, kerongkongan serta neuron-neuron motorik spinalis ke otot-otot
abdomen dan diafragma sehingga menyebabkan muntah.
Apabila saraf simpatis teraktifasi akan menyebabkan akumulasi gas usus di
sistem pencernaan yang menyebabkan rasa penuh dengan gas maka terjadilah
kembung.

Mekanisme mual dan muntah

Obstruksi saluran empedu

↓
Alir balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam empedu, kolesterol)
↓
Proses peradangan disekitar hepatobiliar
↓
Pengeluaran enzim-enzim SGOT dan SGPT
↓
Peningkatan SGOT dan SGPT
↓
Bersifat iritatif di saluran cerna
↓
Merangsang nervus vagal (N.X Vagus)
↓
Menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis
 Penurunan peristaltik sistem Akumulasi gas usus
pencernaan (usus dan lambung) di sistem pencernaan
↓↓
Makanan tertahan di lambung Rasa penuh dengan gas
↓↓
Peningkatan rasa mual Kembung
↓
Pengaktifan pusat muntah (medula oblongata)
↓
Pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan,
serta neuron-neuron motorik spinalis
ke otot-otot abdomen dan diafragma
↓
Muntah

b. Ikterik dan BAK berwarna kuning

Akibat adanya obstuksi saluran empedu menyebabkan eksresi cairan empedu ke
duodenum (saluran cerna) menurun sehingga feses tidak diwarnai oleh pigmen
empedu dan feses akan berwarna pucat kelabu dan lengket seperti dempul yang
disebut Clay Colored. Selain mengakibatkan peningkatan alkali fosfat serum,
eksresi cairan empedu ke duodenum (saluran cerna) juga mengakibatkan
peningkatan bilirubin serum yang diserap oleh darah dan masuk ke sirkulasi
sistem sehingga terjadi filtrasi oleh ginjal yang menyebabkan bilirubin
dieksresikan oleh ginjal sehingga urin berwarna kuning bahkan kecoklatan.
c. Defisiensi Vitamin.
Obstruksi aliran empedu juga mengganggu absorpsi vitamin A, D, E, dan K yang
larut lemak.Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang
normal.
4. Patofisiologi
a. Batu pigmen
Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini
adalah bilirubinat, karbonat, fosfat dan asam lemak. Pigmen (bilirubin) pada
kondisi normal akan terkonjugasi dalam empedu. Bilirubin terkonjugasi karna
 adanya enzim glokuronil tranferase bila bilirubin tak terkonjugasi diakibatkan
karena kurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase tersebut yang akan
mengakibatkan presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini disebabkan
karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air tapi larut dalam
lemak.sehingga lama kelamaan terjadi pengendapan bilirubin tak terkonjugasi
yang bisa menyebabkan batu empedu tapi ini jarang terjadi.

Mekanisme batu pigmen

Pigmen (bilirubin) tak terkonjugasi dalam empedu

↓
Akibat berkurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase
↓
Presipitasi / pengendapan
↓
Berbentuk batu empedu
↓
Batu tersebut tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi.
b. Batu kolesterol
Kolesterol merupakan unsur normal pembentukan empedu dan berpengaruh dalam
pembentukan empedu. Kolesterol bersifat tidak larut dalam air, kelarutan
kolesterol sangat tergantung dari asam empedu dan lesitin (fosfolipid).
Pathway
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen abdomen / pemeriksaan sinar X / Foto polos abdomen
Dapat dilakukan pada klien yang dicurigai akan penyakit kandung empedu.
Akurasi pemeriksaannya hanya 15-20 %. Tetapi bukan merupakan pemeriksaan
pilihan.
b. Kolangiogram / kolangiografi transhepatik perkutan
Melalui penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam cabang bilier. Karena
konsentrasi bahan kontras yang disuntikan relatif besar maka semua komponen
sistem bilier (duktus hepatikus, D. koledukus, D. sistikus dan kandung empedu)
dapat terlihat. Meskipun angka komplikasi dari kolangiogram rendah namun bisa
beresiko peritonitis bilier, resiko sepsis dan syok septik.
c. ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatographi)
Sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus
pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut.
Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan
memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil
batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk membedakan ikterus yang
disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang
disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala
gastrointestinal pada pasien-pasien yang kandung empedunya sudah
diangkat.ERCP ini berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi.
d. Kolangiografi Transhepatik Perkutan.
Pemeriksaan kolangiografi ini meliputi penyuntikan bahan kontras langsung ke
dalam percabangan bilier. Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikan itu
relatif besar, maka semua komponen pada sistem bilier tersebut, yang mencakup
duktus hepatikus dalam hati, keseluruhan pajang duktus koledokus, duktus
sistikus dan kandung empedu, dapat dilihat garis bentuknya dengan jelas.
e. Pemeriksaan Pencitraan Radionuklida atau kolesentografi.
Dalam prosedur ini, peraparat radioktif disuntikan secara intravena. Kemudian
diambil oleh hepatosit dan dengan cepat ekskeresikan kedalam sinar bilier.
Memerlukan waktu panjang lebih lama untuk mengerjakannya membuat pasien
terpajan sinar radiasi.
6. Penatalaksanaan
a. Non Bedah, yaitu :
1) Therapi Konservatif
a) Pendukung diit : Cairan rendah lemak
b) Cairan Infus : menjaga kestabilan asupan cairan
c) Analgetik : meringankan rasa nyeri yang timbul akibat gejala penyakit
d) Antibiotik : mencegah adanya infeksi pada saluran kemih
e) Istirahat
2) Farmako Therapi
Pemberian asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan untuk
melarutkan batu empedu terutama berukuran kecil dan tersusun dari
kolesterol.
Zat pelarut batu empedu hanya digunakan untuk batu kolesterol pada
pasien yang karena sesuatu hal sebab tak bisa dibedah. Batu-batu ini terbentuk
karena terdapat kelebihan kolesterol yang tak dapat dilarutkan lagi oleh
garam-garam empedu dan lesitin. Untuk melarutkan batu empedu tersedia
Kenodeoksikolat dan ursodeoksikolat. Mekanisme kerjanya berdasarkan
penghambatan sekresi kolesterol, sehigga kejenuhannya dalam empedu
berkurang dan batu dapat melarut lagi. Therapi perlu dijalankan lama, yaitu : 3
bulan sampai 2 tahun dan baru dihentikan minimal 3 bulan setelah batu-batu
larut. Recidif dapat terjadi pada 30% dari pasien dalam waktu 1 tahun , dalam
hal ini pengobatan perlu dilanjutkan.
3) Penatalaksanaan Pendukung dan Diet
Suplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk kedalam
susu skim. Makanan berikut ini ditambahkan jika pasien dapat menerimanya:
buah yang dimasak, nasi atau ketela, daging tanpa lemak, kentang yang
dilumatkan, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi atau teh. Makanan
seperti telur, krim, daging babi, gorengan, keju dan bumbu-bumbu yang
berlemak, sayuran yang membentuk gasserta alkohol harus dihindari.
Penatalaksanaan diet merupakan bentuk terapi utama pada pasien yang hanya
mengalami intoleransi terhadap makanan berlemak dan mengeluarkan gejala
gastrointestinal ringan.
4) Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
Prosedur nononvasif ini menggunakan gelombang kejut berulang
(repeated shock wafes) yang diarahkan kepada batu empedu di dalam kandung
empedu atau doktus koledokus dengan maksud untuk mencegah batu tersebut
 menjadi sejumlah fragmen. Gelombang kejut dihasilkan dalam media cairan
oleh percikan listrik, yaitu piezoelelektrik, atau oleh muatan elektromagnetik.
Energy ini di salurkan ke dalam tubuh lewat redaman air atau kantong yang
berisi cairan. Gelombang kejut yang dikonvergensikan tersebut diarahkan
kepada batu empedu yang akan dipecah.Setelah batu dipecah secara bertahap,
pecahannya akan bergeraj spontan dikandung empedu atau doktus koledokus
dan dikeluarkan melalui endoskop atau dilarutkan dengan pelarut atau asam
empedu yang diberikan peroral.
5) Litotripsi Intrakorporeal.
Pada litotripsi intrakorporeal, batu yang ada dalam kandung empedu atau
doktus koledokus dapat dipecah dengan menggunakan grlombang ultrasound,
laser berpulsa atau litotripsi hidrolik yang dipasang pada endoskop, dan
diarahkan langsung pada batu. Kemudian fragmen batu atau derbis
dikeluarkan dengan cara irigasi dan aspirasi. Prosedur tersebut dapat diikuti
dengan pengangkatan kandung empedu melalui luka insisi atau laparoskopi.
Jika kandung empedu tidak di angkat, sebuah drain dapat dipasang selama 7
hari.
b. Pembedahan
1) Cholesistektomy
Merupakan tindakan pembedahan yang dilakukan atas indikasi cholesistitis
atau pada cholelitisis, baik akut /kronis yang tidak sembuh dengan tindakan
konservatif .
Tujuan perawatan pre operasi pada bedah cholesistectomy :
a) Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga tentang prosedur operasi.
b) Meningkatkan kesehatan klien baik fisik maupun psikologis
c) Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga tentang hal-hal yang akan
dilakukan pada post operasi.
Tindakan Keperawatan Pada Cholecystotomy
a) Posisi semi Fowler
b) Menjelaskan tujuan penggunaan tube atau drain dan lamanya
c) Menjelaskan dan mengajarkan cara mengurangi nyeri
2) Kolesistektomi
Dalam prosedur ini kandung empedu diangkat setelah arteri dan duktus
sistikus diligasi. Kolesistektomi dilakukan pada sebagian besar kasus
 kolesistis akut dan kronis. Sebuah drain (Penrose) ditempatkan dalam kandung
empedu dan dibiarkan menjulur keluar lewat luka operasi untuk mengalirkan
darah, cairan serosanguinus dan getah empedu ke dalam kasa absorben.
3) Minikolesistektomi
Merupakan prosedur bedah untuk mengeluarkan kandung empedu lewat luka
insisi selebar 4cm. kolesistektomi Laparoskopik (atau endoskopik), dilakukan
lewat luka insisi yang kecil atau luka tusukan melalui dinding abdomen pada
umbilicus. Pada prosedur kolesistektomi endoskopik, rongga abdomen ditiup
dengan gas karbon dioksida (pneumoperitoneum) umtuk membantu
pemasangan endoskop dan menolong dokter bedah melihat struktur abdomen.
Sebuah endoskop serat optic dipasang melalui luka insisi umbilicus yang
kecil. Beberapa luka tusukan atau insisi kecil tambahan dibuat pada dinding
abdomen untuk memasukkan instrumen bedah lainnya ke dalam bidang
operasi.
4) Koledokostomi
Dalam koledokostomi, insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk
mengeluarkan batu. Setelah batu dikeluarkan, biasanya dipasang sebuah
kateter ke dalam duktus tersebut untuk drainase getah empedu sampai edema
mereda. Keteter ini dihubungkan dengan selang drainase gravitas. Kandung
empedu biasanya juga mengandung batu, dan umumnya koledokostomi
dilakukan bersama-sama kolesistektomi.
B. Asuhan Keperawatan Kolelitiasis
1. Pengkajian
Pengkajian adalah fase pertama proses keperawatan .
Data yang dikumpulkan meliputi :
a. Identitas
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa
medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk
menentukan tindakan selanjutnya.
2) Identitas penanggung jawab
 Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi
penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul meliputi
nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat
pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri abdomen
pada kuadran kanan atas.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST,
paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien, quality atau
kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri/gatal dirasakan oleh klien, regional (R)
yaitu nyeri/gatal menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana
yang dapat mengurangi nyeri/gatal atau klien merasa nyaman dan Time (T)
yaitu sejak kapan klien merasakan nyeri/gatal tersebut.
3) Riwayat kesehatan yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah di
riwayat sebelumnya.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit
kolelitiasis
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum
a) Penampilan Umum
Mengkaji tentang berat badan dan tinggi badan klien
b) Kesadaran
Kesadaran mencakup tentang kualitas dan kuantitas keadaan klien.
c) Tanda-tanda Vital
Mengkaji mengenai tekanan darah, suhu, nadi dan respirasi (TPRS)
2) Sistem endokrin
Mengkaji tentang keadaan abdomen dan kantung empedu. Biasanya pada
penyakit ini kantung empedu dapat terlihat dan teraba oleh tangan karena
terjadi pembengkakan pada kandung empedu.
d. Pola aktivitas
1) Nutrisi
Dikaji tentang porsi makan, nafsu makan
2) Aktivitas
Dikaji tentang aktivitas sehari-hari, kesulitan melakukan aktivitas dan anjuran
bedrest
3) Aspek Psikologis
Kaji tentang emosi, Pengetahuan terhadap penyakit, dan suasana hati
4) Aspek penunjang
a) Hasil pemeriksaan Laboratorium (bilirubin,amylase serum meningkat)
b) Obat-obatan satu terapi sesuai dengan anjuran dokter.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan Menurut Nic&Noc

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Asuhan Manajemen nyeri :
agen injuri keperawatan jam tingkat a. Kaji tingkat nyeri secara
fisik kenyamanan klien komprehensif termasuk lokasi,
meningkat dengan kriteria karakteristik, durasi, frekuensi,
hasil: kualitas dan faktor presipitasi.
a. Klien melaporkan nyeri b. Observasi reaksi nonverbal dari
berkurang dg scala 2-3 ketidak nyamanan.
b. Ekspresi wajah tenang c. Gunakan teknik komunikasi
c. Klien dapat istirahat dan terapeutik untuk mengetahui
tidur pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
d. Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
f. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologis/non
farmakologis)
g. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
h. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
i. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
j. Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.

Administrasi analgetik :.
a. Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
b. Cek riwayat alergi
c. Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
d. Monitor TTV
e. Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul.
f. Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala efek samping.
2 Ketidakseimba Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi
ngan nutrisi keperawatan jam klien a. Kaji adanya alergi makanan.
kurang dari menunjukan status nutrisi b. Kaji makanan yang disukai oleh
 kebutuhan adekuat dengan KH: klien.
tubuh a. BB stabil, c. Kolaborasi team gizi untuk
b. Nilai laboratorium penyediaan nutrisi terpilih
terkait normal, sesuai dengan kebutuhan klien.
c. Tingkat energi d. Anjurkan klien untuk
adekuat, masukan meningkatkan asupan
nutrisi adekuat nutrisinya.
e. Yakinkan diet yang dikonsumsi
mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
f. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori.
g. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi.

Monitor Nutrisi
a. Monitor BB
jika memungkinkan
b. Monitor respon klien terhadap
situasi yang mengharuskan klien
makan.
c. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak bersamaan
dengan waktu klien makan.
d. Monitor adanya mual muntah.
e. Monitor adanya gangguan
dalam input makanan misalnya
perdarahan, bengkak dsb.
f. Monitor intake nutrisi dan
kalori.
g. Monitor kadar energi,
kelemahan dan kelelahan.
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Kontrol infeksi :
b/d imunitas keperawatan … jam tidak a. Bersihkan lingkungan setelah
tubuh terdapat faktor risiko infeksi dipakai pasien lain.
menurun, dan dg KH: b. Batasi pengunjung bila perlu.
prosedur · Tdk ada tanda-tanda c. Intruksikan kepada pengunjung
invasive. infeksi untuk mencuci tangan saat
· AL normal berkunjung dan sesudahnya.
· V/S dbn d. Gunakan sabun anti mikroba
untuk mencuci tangan.
e. Lakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan.
f. Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
g. Pertahankan lingkungan yang
aseptik selama pemasangan alat.
h. Lakukan dresing infus dan dan
kateter setiap hari Sesuai
 indikasi
i. Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
j. Berikan antibiotik sesuai
program.

Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
b. Monitor hitung granulosit dan
WBC.
c. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
d. Pertahankan teknik aseptik
untuk setiap tindakan.
e. Inspeksi kulit dan mebran
mukosa terhadap kemerahan,
panas.
f. Ambil kultur, dan laporkan bila
hasil positip jika perlu
g. Dorong istirahat yang cukup.
h. Dorong peningkatan mobilitas
dan latihan.
i. Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
j. Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
k. Laporkan kecurigaan infeksi.
4 Sindrom Setelah dilakukan askep jam Self Care Assistence
defisit self care ADLs terpenuhi dg KH: a. Bantu ADL klien selagi klien
b.d kelemahan 1. Klien bersih, tidak belum mampu mandiri
bau b. Pahami semua kebutuhan ADL
2. Kebutuhan sehari- klien
hari terpenuhi c. Pahami bahasa-bahasa atau
pengungkapan non verbal klien
akan kebutuhan ADL
d. Libatkan klien dalam
pemenuhan ADLnya
e. Libatkan orang yang berarti dan
layanan pendukung bila
dibutuhkan
f. Gunakan sumber-sumber atau
fasilitas yang ada untuk
mendukung self care
g. Ajari klien untuk melakukan self
care secara bertahap
h. Ajarkan penggunaan modalitas
terapi dan bantuan mobilisasi
secara aman (lakukan supervisi
agar keamnanannya terjamin)
 i.Evaluasi kemampuan klien
untuk melakukan self care di RS
j. Beri reinforcement atas upaya
dan keberhasilan dalam
melakukan self care
5 Kurang Setelah dilakukan askep jam Mengajarkan proses penyakit
pengetahuan pengetahuan keluarga klien a. Kaji pengetahuan keluarga
keluarga meningkat dg KH: tentang proses penyakit
berhubungan 1. Keluarga b. Jelaskan tentang patofisiologi
dengan kurang menjelaskan penyakit dan tanda gejala
paparan dan tentang penyakit, p penyakit
keterbatasan erlunya pengobatan c. Beri gambaran tentaang tanda
kognitif dan memahami gejala penyakit kalau
keluarga perawatan memungkinkan
2. Keluarga d. Identifikasi penyebab penyakit
kooperative dan mau e. Berikan informasi pada keluarga
kerjasama saat tentang keadaan pasien,
dilakukan tindakan komplikasi penyakit.
f. Diskusikan tentang pilihan
therapy pada keluarga dan
rasional therapy yang diberikan.
g. Berikan dukungan pada
keluarga untuk memilih atau
mendapatkan pengobatan lain
yang lebih baik.
h. Jelaskan pada keluarga tentang
persiapan / tindakan yang akan
dilakukan
 LAMPIRAN 3

FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.J
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Baji Pangasseng II No. 17 Makassar
Tanggal Masuk RS : 21 Maret 2019
No. Register : 125775
Ruangan/ Kamar : Ruangan Garuda Kamar 10
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2019
Tanggal Operasi : 22 Maret 2019
Diagnosa Medis : Post Op Kolelitiasis
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Hubungan dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Baji Pangasseng II No. 17 Makassar

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh nyeri pada perut karena luka operasi di perut (post op Cholelitiasis).Pasien mengatakan
mengalami mual (+), pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas, Pasien tampak terbaring lemah, Pasien tampak
meringis, tampak luka post operasi pada abdomen kanan atas kuadran 4
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Luka operasi post op Cholelitiasis. Nyeri bertambah saat pasien banyak bergerak dan batuk
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Tidak ada
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan
Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
 2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak meringis kesakitan
C. Region
1. Dimana lokasinya
Luka operasi di abdoment kanan atas kuadran 4
2. Apakah menyebar
Tidak
D. Severity (mengganggu aktivitas)
Iya, pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas. Skala nyeri 6
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Nyeri dirasakana terus-menerus

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Memiliki riwayat penyakit hipertensi, tetapi tidak memiliki riwayat penyakit DM. Pasien tidak pernah
memiliki riwayat penyakit kolelitiasis sebelumnya. Pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak
seperti gorengan dan sayuran bersantan.
B. Alergi
Pasien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Ayah dan ibu pasien sudah meninggal. Ayah pasien meninggal karena penyakit stroke komplikasi dan
ibu pasien meninggal karena penyakit jantung
B. Penyakit keturunan yang ada
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
C. Anggota keluarga yang meninggal
Ayah dan ibu pasien
D. Penyebab meninggal
Ayah pasien meninggal karena penyakit stroke komplikasi dan ibu pasien karena
penyakit jantung
E. Genogram

? ?
7
2

4
? 0
51 4
9

28 2 1
5 9

= Laki – Laki ? = Umur tidak diketahui

= Perempuan = Meninggal Dunia

= Garis perkawinan

= Pasien
VI. RIWAYAT/ KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Bahasa yang digunakan
Bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien menganggap penyakitnya ini adalah cobaan dan dirinya harus lebih sabar menghadapinya
C. Konsep diri
1. Body image : pasien tidak terganggu konsep dirinya. pasien tidak menarik diri akibat penyakitnya
2. Ideal diri : pasien tidak menganggap penyakitnya adalah beban
3. Harga diri : pasien merasa cemas akan penyakitnya, tapi pasien percaya bahwa dirinya akan
sembuh
4. Peran diri : pasien adalah seorang IRT yang memiliki seorang suami dan 3 orang anak
5. Personal identity : pasien adalah seorang IRT yang memiliki suami dan 3 orang anak serta aktif
melakukan aktivitas. Tapi saat ini pasien tidak dapat melakukan aktivitas karena dalam keadaan terbaring
lemah fase post op cholelitiasis.
D. Keadaan emosi
Pasien pasrah dan mengikuti setiap prosedur tindakan perawat dan dokter untuk kesembuhan dirinya
E. Perhatian tehadap orang lain/ lawan bicara
Pasien fokus selama berinteraksi pasien terhadap dokter, perawat, dan keluarga
F. Hubungan dengan keluarga
Pasien selalu berinteraksi baik dengan keluarga serta perawat dan dokter
G. Hubungan dengan saudara
Interaksi pasien dan saudara baik
H. Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan selalu berkomunikasi dengan lingkungan sekitar tempat tinggalnya dengan baik
 I. Mekanisme pertahanan diri
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit yang parah. Jika ada keluhan
yang dialami dirinya, klien selalu membicarakan dengan keluarganya terutama suaminya. Klien mengatakan
baru pertama kali mengalami sakit yang parah seperti sekarang ini. Klien juga sering mengeluh nyeri pada
luka bekas operasi dan klien hanya bisa pasrah dan bersedia mengikuti prosedur tindakan yang dilakukan
perawat/dokter dalam upaya untuk kesembuhan dirinya
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
KU pasien lemah, pasien tampak meringis
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 38,4 ℃ Nadi :82 x/menit
TD :130/90 mmHg RR : 22 x/ menit
TB : 155 cm BB :67 kg
Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan
rambut Kepala
a. Bentuk : simetris,tidak ada bengkak
b. Ubun-ubun : -
c. Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi
Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut pasien merata, warna rambut pasien hitam dan sedikit
beruban
b. Bau : tidak ada bau
c. Warna kulit : warna kulit pasien sawo matang
Wajah

a. Warna kulit : warna kulit pasien sawo matang

b. Struktur wajah : wajah pasien simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan
Lengkap dan simetris, tidak ada lesi, lapang pandang mata pasien baik
b. Palpebra
c. Konjungtivita dan sklera
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
d. Pupil
Isokor ( ukuran kedua pupil sama )
e. Cornea dan iris
f. Visus
g. Tekanan bola mata
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi
 Hidung simetris, tidak teraba ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada hidung pasien
b. Lubang hidung
Tidak ada sekret pada lubang hidung , penciuman pasien normal ketika diberikan aroma minyak
kayu putih pasien dapat menebaknya dengan benar
c. Cuping hidung
Tidak bernafas dengan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : d au n telin g a d an k an al au d ito r iu s b er sih
b. Ukuran telinga : ...................................................................................................
c. Lubang telinga : bersih
d. Ketajaman pendenganran : pendengaran pasien tajam, dapat mendengar suara yang kecil
dan besar
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Bibir tampak kering
b. Keadaan gusi dan gigi : gigi lengkap, tidak ada karies gigi
c. Keadaan lidah :Lidah bersih.
d. Orofaring :
...................................................................................................
6. Leher
a. Posisi trachea :
Tepat berada di tengah, tidak ada nyeri menelan, tidak ada lesi
b. Thyroid :
c. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Suara :
...................................................................................................
e. Kelenjar limfe :
f. Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
g. Vena jugularis : Tampak
h. Denyut nadi karotis : Teraba
C. Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan : Bersih.
2. Kehangatan :Kulit pasien teraba hangat
3. Warna :Warna kulit sawo matang
4. Turgor :Turgor kulit baik
5. Kelembaban :
Kulit pasien hangat
6. Kelainan pada kulit : tidak ada tampak ruam pada kulit pasien
D. Pemeriksaan thoraks/ dada
1. Inspeksi thoraks
a. Bentuk thoraks :√ Normal Pigeon
chest Burrel chest Flail chest
Funnel chest Kifos koliasis
Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia
b. Pernafasan
Frekuensi : 22 x/menit
Irama : r eg u ler
c. Tanda kesulitan bernafas
Tidak ada, tidak ada pernafasan dengan menggunakan cuping hidung
2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : tidak ada nyeri tekan di area dada
b. Perkusi :Sonor
c. Auskultasi
 Suara nafas : vesikuler
 Suara ucapan : ...................................................................................................
3. Suara tambahan : tidak ada
4. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi
 Pulsasi : tidak ada teraba ictus cordis, tidak ada nyeri tekan atau teraba massa
c. Perkusi :Pekak
d. Auskultasi
 Bunyi jantung : terdengar bunyi jantung S1= S2
 Bunyi tambahan : tidak ada
 Murmur : tidak ada
 Frekuensi : ...................................................................................................
E. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen :
b. Terdapat luka post operasi, tidak terdapat stomatitis
c. Benjolan/ massa : Ada luka operasi
d. Bayangan pemb. darah :
...................................................................................................
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus 14x/ mnt
b. Suara tambahan : Tidak ada
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : Nyeri tekan luka post op
b. Benjolan/ massa :Bekas luka post op
c. Tanda ascites :
...................................................................................................
d. Hepar :
...................................................................................................
e. Lien :
...................................................................................................
 f. Titik Mc Burney :
...................................................................................................
4. Perkusi
a. Suara abdomen :Timpani
b. Pemeriksaan ascites :
...................................................................................................
F. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas
1. Kesimetrisan otot :Simetris
2. Pemeriksaan edema : Tidak ada pembengkakan
3. Kekuatan otot : Kekuatan otot pasien lemah, tidak ada kekakuan pada ekstremitas pasien
4. Kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak ada
G. Pemeriksaan neorologi
1. Tingkat kesadaran
GCS : 15, E4.M 6 V5, kesadaran pasien compos mentis
2. Meningeal sign
.........................................................................................................................................................
3. Status mental
a. Kondisi emosi/ perasaan
Status mental pasien dalam keadaan baik
b. Orientasi
Pasien mengatakan tidak begitu paham dengan penyakitnya
c. Proses berpikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
Daya ingat klien masih baik mampu mengingat hal-hal yang dialami baik yang sudah lama
maupun baru
d. Motivasi (kemauan)
Klien sangat ingin sembuh dan percaya bahwa dirinya akan sembuh
e. Persepsi
Pasien tidak menganggap penyakitmya ini adalah beban
f. Bahasa
Gaya bahasa klien tertata
4. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius/ N I
Penciuman klien masih normal, terbukti saat klien diciumkan minyak kayu putih dan klien dapat
menjawab bahwa itu minyak kayu putih
b. Nervus Optikus/ N II
Fungsi pengelihatan klien normal, klien mampu melihat dengan jarak jauh maupun dekat. Terbukti
saat klien ditunjukkan benda yang jaraknya jauh dan benda secara dekat klien mampu melihatnya
 c. Nervus Okulomotoris/ N III, Trochliaris/ N IV, Abdusen/ N VI
Gerakan bola mata normal, klien mampu mengikuti gerakan benda yang diteskan pada klien
d. Nervus Trigeminus/ N V
Sensorik : Saraf pada bibir atas/bawah berfungsi dengan baik
Motorik : Gerakan rahang normal, klien mampu membuka dan menutup mulut dengan baik dan tidak ada
hambatan
e. Nervus Fasialis/ N VII
Sensorik : Klien merasakan sensasi sentuhan ketika diraba wajahnya
Motorik : Klien mampu mengangkat kedua alis dan kekuatannya masih normal
f. Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII
Pendengaran baik/normal, fungsi pendengaran klien masih baik karena mampu menjawab pertanyaan
dalam sekali diajukan
g. Nervus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X
Fungsi pengecapan klien masih normal, ketika diberikan susu atau biscuit klien menyebutkan rasanya
manis dan terasa coklat
Fungsi menelan normal/tidak ada tonsillitis atau nyeri pada saat menelan
h. Nervus Asesorisus/ N XI
Tidak sempat dikaji
i. Nervus Hipoglossus/ N XII
Gerakan lidah normal, simetris bagian kiri dan kanan , tidak ada atrofi, dan lidah tidak mengkerut
5. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan
Pasien berjalan normal, tetapi karena nyeri post op sehingga pasien hanya terbaring di tempat
tidur
6. Fungsi Sensori
a. Tes tajam-tumpul
Pasien peka terhadap rangsangan nyeri
b. Tes panas dingin
Pasien dapat merasakan panas dan dingin
c. Tes getaran
Pasien peka terhadap rangsangan getaran
7. Reflek
Tidak terdapat adanya kekakuan lutut dan tidak tampak adanya pembengkakan pada lutut klien, klien
juga dapat menekuk lututnya

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur :
Tidur siang pukul 11.00 dan tidur malam pukul 20.00
2. Waktu bangun :
Bangun tidur siang pukul 13.30 dan bangun pagi pukul 06.00
3. Masalah tidur :Tidak ada
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Hal-hal yang mempermudah bangun :
 .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
B. Pola eliminasi
1. B A B
Pasien belum BAB setelah post op
2. B A K
a. Pola BAK : terpasang kateter (500 cc)........... Inkontinensia: tidak
b. Karakter urin : warna kuning pekat................................... Retensi : tidak
c. Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak
d. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak
e. Penggunaan diuretika : tidak
f. Upaya mengatasi masalah :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
C. Pola makan dan minum
1. Gejala (Subyektif)
a. Diit (Type) : .....................................
Jlh makan/ hari : 3 x/hari
b. Pola diit :
Pasien makan bubur (pagi,siang,malam)
c. Kehilangan selera makan (+) :
Mual : ya
muntah : tidak
d. Nyeri ulu hati : tidak
e. Alergi/ intoleransi makanan :
Pasien belum dianjurkan terlalu banyak makan dan minum
f. Berat badan biasa : 67 kg
2. Tanda (Obyektif)
Berat badan sekarang : 67 Kg, Tinggi badan : 155 cm
 Bentuk tubuh : pasien tidak tampak kurus
3.Waktu pemberian makan : pagi, siang, malam
4. Jumlah dan jenis makanan : jenis makanan : bubur
5. Waktu pemberian cairan : pasien minum air putih 4-6 x/hari (1500-2000 cc) dan
cairan infus 22 tpm (diganti ± 3 h a r i
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah :tidak.
b. Kesulitan menelan : tidak
c. Tidak dapat makan sendiri : Dibantu oleh keluarga
7. Upaya mengatasi masalah
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
D. Kebersihan diri/ personal hygine
1. Pemeliharaan badan : ...................................................................................................
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : ...................................................................................................
3. Pemeliharaan kuku : ...................................................................................................
E. Pola kegiatan/ aktivitas
Pasien belum dapat melakukan aktivitas, pasien hanya terbaring di tempat tidur, aktivitas pasaien dibantu
oleh keluarga
IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/ DIAGNOSTIK
A. Diagnosa Medis
Post Op Kolelitiasis
B. Pemeriksaan diagnostik/ penunjang medis
1. Laboratorium
Tanggal : 23 Maret 2019 Nilai normal :

Jenis Hasi Unit Nilai

Pemeriksaan l Normal
1 2 3 4
WBC H 14,6 10^3/u 4,00-10,00
L
RBC 4,34 10^6/U 3,50-5,50
l
HGB L 11,9 g/dL 12,0-18,0
HCT 37,4 % 37,0-54,0
MCV 86,2 fL 80,0-100,0
MCH 27,4 Pg 27,0-34,0
MCHC L 31,8 g/dL 32,0-36,0
RDW- 11,5 % 11,0-16,0
CV
RDW- 38,6 fL 35,0-56,0
SD
PLT 198 10^3/u 150-400
 L

MPV 10,3 fL 6,5-12,0

PDW 16,0 9,0-17,0
PCT 0,20 % 0,108-0,282
4
P-LCC 58 10^3u 30-90
L
P-LCR 29,1 % 11,0-45,0

(1) GDS : 92 mg/dl

2. Rontgen
Tidak ada dalam data pemeriksaan pasien
3. ECG
Tidak ada data dalam pemeriksaan pasien
4. USG
USG abdomen : Multiple Kolelitiasis
 FORMAT PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

NO NAMA OBAT DOSIS FUNGSI EFEK

SAMPING
A. Terapi Injeksi
1. Infus RL IV/22 tpm Penambah cairan Penurunan tekanan
dan elektrolit tubuh darah, bersin-bersin,
untuk batuk, ruam, gatal-
mengembalikan gatal
keseimbangannya
2. Ranithidine IV/12 jam Untuk menangani Mual dan muntah,
gejala yang sakit kepala,
berkaitan dengan insomnia, ruam,
produksi asam konstipase, diare
lambung berlebih
3. Santagesic IV/8 jam Membantu Gatal, ruam, dan
mengatasi nyeri akut reaksi alergi
dan kronik berat
seperti nyeri pasca
operasi
4. Ondansentron IV/8jam Mencegah serta Sakit kepala,
mengobati mual dan sembelit, lelah dan
muntah yang lemah, mengantuk,
disebabkan oleh pusing
efek samping
kemoterapi,
radioterapi, dan
operasi
5. Ambacyn IV/12 jam Menangani infeksi Sakit kepala,
akibat bakteri hipotensi, ruam
kulit, mual dan
muntah, lemas,
demam
B. Oral
1. Alprazolam 1x1 Mengurangi Pusing, mengantuk,
ketegangan sakit kepala, mudah
psikologis yang marah, produksi air
dirasakaan liur meningkat,
mual, nafsu makan
menurun
2. Ulsidex 1x1 Mengobati ulkus Ruam kulit,
duodenum aktif , mengantuk, perut
mencegah tukak kembung, sakit
lambung dan usus kepala, mual dan
muntah
3. B6 3x1 Membantu tubuh Kantuk,mual dan
memproduks muntah, diare, sakit
 antibodi dan hb serta kepala, kesemutan
menjaga KGD
dalam tubuh normal
4. Ursodeoxy 3x1 Menghancurkan Diare, warna tinja
batu empedu akibat yang tidak normal,
terlalu banyak ruam merah dan
jumlah kolesterol gatal pada kulit
dalam kantung
empedu
 FORMAT ANALISA DATA
1. Proses degenerasi penyakit hati Nyeri akut b/d insisi
DS :
pembedahan
1. pasien mengatakan
nyeri abdomen post Pengendapan kolesterol
op
2. pasien mengatakan
Batu Empedu
merasa mual
3. pengkajian nyeri
Menyumbat aliran getah pankreas
P: nyeri bertambah
saat pasien bergerak
& batuk
Distensi kantung empedu
Q:nyeri seperti
tertusuk-tusuk
Merangsang ujung saraf efren simpatis
R:nyeri dirasakan di
abdomen kanan atas
kuadran 4
Hasilkan substansi P
T: nyeri dirasakan
terus-menerus
Nyeri pada kuadran atas & nyeri tekan pada
DO:
epigastrium
1. skala nyeri : 6
2. pasien tampak
Inflamasi
meringis sambil
memegang perutnya
3. TTV: Intervensi pembedahan (kolesistektomi)
a. TD: 130/90 mmHg
b. N: 82 x/menit Kerusakan jaringan (insisi pembedahan)
c. RR: 22x/menit
d. Suhu : 38,4℃ Adanya luka post operasi

Pengeluaran mediator kimia

Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut
2. DS: Intervensi pembedahan ( Kolesistektomi)
1.Pasien mengatakan dirinya Intoleransi aktivitas b/d
sulit melakukan aktivitas Kerusakan jaringan (insisi pembedahan) nyeri & luka post operasi
2. pasien mengatakan selalu
dibantu dalam beraktivitas Adanya luka post operasi
DO:
1. KU pasien lemah
2. Pasien hanya terbaring di Pengeluaran mediator kimia
tempat tidur
3. Pasien tampak sulit bergerak Nyeri dipersepsikan
dan beraktivitas
4. Pasien dibantu dalam
beraktivitas Nyeri akut
5. Kekuatan otot pasien lemah

Kekuatan otot lemah

ADL dibantu

Intoleransi aktivitas

3. DS: Intervensi pembedahan ( Kolesistektomi) Resiko infeksi b/d

1. Pasien mengatakan badannya tindakan prosedur invasif
terasa panas Kerusakan jaringan (insisi pembedahan) (pasca pembedahan)
2. Pasien mengatakan nyeri
pada luka operasi Adanya luka post operasi
DO:
1. Suhu: 38,4 ◦C
2. Leukosit : 14,6 10^3/uL Pengeluaran mediator kimia

Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

Suhu tubuh meningkat

Resiko Infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri Akut b/d kerusakan jaringan (Insisi pembedahan) d/d pasien meringis kesakitan sambil
memegang perutnya, adanya luka post op kolelitiasis
2. Intoleransi aktivitas b/d nyeri & luka post operasi d/d KU pasien lemah, kekuatan otot lemah,
pasien tidak dapat beraktivitas dan dibantu dalam beraktivitas

3.Resiko cedera b/d prosedur invasive (Pasca tindakan pembedahan) d/d Suhu : 38,4 ◦C, Leukosit :
14,6 10^3/uL
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NO Diagnosa Tujuan & Kriteria

Hasil
Keperawatan Intervensi
1 2 3 4
1 Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan
1. Monitor TTV pasien
kerusakan jaringan
tindakan 2. Lakukan pengkajian nyeri
(Insisi pembedahan)
d/d pasien meringis keperawatan nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
kesakitan sambil karateristik, durasi, frekuensi & kualitas,
pasien berkurang intensitas serta faktor yang mengurangi
memegang perutnya,
adanya luka post op atau teratasi nyeri dan faktor yang memicu
kolelitiasis 3. Identifikasi intensitas nyeri selama
dengan kriteria
DS : pergerakan (batuk)
hasil:
1. pasien 4. Monitor nyeri menggunakan alat
mengatakan 1. Klien mampu pengukur nyeri yang valid dan reliable
nyeri mengontrol nyeri (skala pengukur nyeri)
abdomen 2. Klien menyatakan
post op rasa 5.Modifikasi pengukuran kontrol nyeri
nyaman setelah nyeri berdasarkan respon pasien terhadap
2. pasien penanganan
berkurang
mengatakan
3. skala nyeri 6. Observasi adanya petunjuk non-verbal
merasa mual
menurun mengenai ketidaknyamanan
3. pengkajian 4. Tanda – tanda vital
nyeri dalam batas normal 7. Lakukan intervensi non farmakologi
untuk penyebab nyeri dan apa yang
P: nyeri diinginkan pasien dengan tepat
bertambah
8. Ajarkan pasien teknik nonfarmakologi
saat pasien
untuk mengurangi nyeri ( distraksi, terapi
bergerak &
musik, tarik nafas dalam)
batuk
9. Minimalisir intensitas gerak pada
Q:nyeri
pasien untuk mengurangi nyeri
seperti
tertusuk- 10. Tingkatkan istirahat pasien
tusuk 11. Sediakan informasi akurat pada
R:nyeri keluarga dan pasien mengenai
dirasakan di pengalaman nyeri
abdomen 12. kolaborasi pemberian analgesik 24-48
kanan atas jam setelah pembedahan
kuadran 4
13. Cegah dan kelola efek samping
T: nyeri
 dirasakan pengobatan
terus-
14. Yakinkan bahwa pasien menerima
menerus perawatan analgesik yg tepat sebelum
DO: nyeri menjadi lebih parah
1. skala nyeri
6
2. pasien
tampak
meringis
sambil
memegang
perutnya
3. TTV:
a. TD:
130/90
mmHg
b. N: 82
x/menit
c. RR:
22x/menit
d. Suhu :
38,4℃

2 Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan 1. Monitor TTV pasien sebelum dan sesudah
nyeri & luka post aktivitas
tindakan
operasi d/d KU pasien 2. Monitor lokasi & kecenderungan adanya nyeri
lemah, kekuatan otot keperawatan, dan ketidaknyamanan selama
lemah, pasien tidak pergerakan/aktivitas
pasien mampu
dapat beraktivitas dan 3) Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
dibantu dalam melakukan dibutuhkan untuk menjaga kesehatan
beraktivitas 4. Instruksikan pasien terkait dengan tipe
aktivitas secara
DS: aktivitas fisik yang sesuai dengan derajat
1.Pasien mengatakan mandiri dengan kesehatannya
dirinya sulit melakukan 5. Instruksikan pasien terkait frekuensi,
kriteria hasil:
aktivitas intensitas, dan durasi latihan
2. pasien mengatakan 1. Berpartisipasi 6. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas
selalu dibantu dalam dalam yang mampu dilakukan
beraktivitas aktivitas fisik tanpa 7. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas
DO: disertai peningkatan yang disukai
1. KU pasien lemah tekanan darah, nadi, 8. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan dan
2. Pasien hanya dan RR istirahat di waktu luang
terbaring di tempat 2. Mampu melakukan 9. Bantu pasien dalam mengembangkan program
tidur aktivitas sehari-hari latihan kekuatan yang sesuai dengan tingkat
3. Pasien tampak sulit tanpa bantuan kebugaran otot
bergerak dan 10. Dukung pasien untuk memulai latihan
orang lain
beraktivitas
4. Pasien dibantu dalam
beraktivitas
5. Kekuatan otot pasien
lemah
3 Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
prosedur invasive pasien
tindakan
(Pasca tindakan 2. Pakai sarung tangan steril yang tepat setiap melakukan
pembedahan) d/d keperawatan,resiko tindakan kepada pasien
Suhu : 38,4 ◦C, 3. Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka
infeksi teratasi dengan
Leukosit : 14,6 4. Gunakan alat pengkajian luka tekan yang tepat untuk
10^3/uL Kriteria hasil : mengkaji risiko pada pasien
DS: 5. Pasang perlak dari bahan yg nyaman
1. Klien bebas dari tanda
1. Pasien mengatakan 6. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
dan gejala infeksi
badannya terasa 7. Monitor warna, suhu, udem, kelembaban, dan kondisi
2. Jumlah leukosit dalam
panas area sekitar luka
batas normal
2. Pasien mengatakan 8. Catat karateristik luka tekan setiap hari meliputi ukuran,
nyeri pada luka tingkatan luka, lokasi, eksudat, jaringan nekrotik
operasi 9. Gunakan metode pengukuran suhu kulit yang tepat
DO: untuk mengetahui risiko luka tekan
◦
1. Suhu: 38,4 C 10. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu proses
2. Leukosit : 14,6 penyembuhan luka
10^3/uL 11.Hindarkan kulit dari kelembaban berlebihan yang
3. Pasien hanya berasal dari keringat, cairan luka
terbaring di tempat 12.Gunakan kasur khusus anti dekubitus
tidur 13. Inspeksi kulit di area yang tertekan setiap reposisi
pasien
14. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali dengan benar
untuk mencegah trauma pada kulit
15. Berikan pelembab yang hangat disekitar area luka
untuk meningkatkan perfusi darah dan suplai oksigen
16. Monitor kemampuan bergerak dan aktivitas pasien
17. Dokumentasikan gambaran perkembangan kulit setiap
hari dari hari pertama dirawat
18. Anjurkan pengunjung ataupun keluarga mengenai
teknik cuci tangan dengan tepat sebelum kontak pada
pasien
19.Ajarkan pasien dan keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi dan bagaimana dalam merawat luka
20. Dorong dan tingkatkan asupan nutrisi yang tepat
terutama protein, vitamin B dan C, zat besi, dan kalori
21.Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
22. Monitor hitung mutlak granulosit,WBC dan hasil lab
lainnya
23.Pantau alat-alat yang dapat menimbulkan gesekan dan
tekanan
 Evaluasi
Selasa, 26 Nyeri Akut b/d S :
Maret 2019 kerusakan Pasien mengatakan skala nyeri
13.02 WITA jaringan (Insisi sudah berkurang dengan
pembedahan) d/d skala 2 (ringan)
pasien meringis O :
kesakitan sambil - Klien tampak ceria
memegang - TTV
perutnya, adanya TD : 130/80 mmHg
luka post op N : 78 x/menit
kolelitiasis P : 20x/menit
S : 35,6 ºC
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Selasa, 26 Intoleransi S:
Maret 2019 aktivitas b/d nyeri Klien mengatakan sudah mampu beraktivitas
13.05 WITA & luka post seperti, kekamar mandi secara mandiri, dan
operasi d/d KU mengambil makan dan minum secara mandiri.
pasien lemah, O : Klien tampak sudah mampu berdiri secara
kekuatan otot mandiri, dan mengambil minum secara
lemah, pasien mandiri.
tidak dapat A: Masalah teratasi
beraktivitas dan P: Intervensi dihentikan
dibantu dalam
beraktivitas

Selasa, 26 Resiko Infeksi b/d S : Klien mengatakan masih merasakan

Maret 2019 prosedur invasive sedikit nyeri pada luka operasi
13.15 WITA (Pasca tindakan O : Luka klien tampak mulai mengering,
pembedahan) d/d tidak tampak adanya abses
Suhu : 38,4 ◦C, A : Maasalah teratasi
Leukosit : 14,6 P : intervensi dihentikan
10^3/uL
.