NasutionSitiZahara_AKK_P

Format Pengkajian Keluarga

A. DATA UMUM
1. Initial kepala keluarga
2. Usia
3. Pendidikan
4. Agama
5. Suku
6. Alamat
7. Tipe keluarga
8. Komposisi keluarga

No Nama Jenis Hubungan Umur Pendidikan Status imunisasi

kelamin dengan KK

Genogram :
NasutionSitiZahara_AKK_P

9. Status sosial ekonomi keluarga

10. Aktivitas rekreasi keluarga

B. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
13. Riwayat keluarga inti
14. Riwayat keluarga sebelumnya

A. Lingkungan

15. Karakteristik rumah

Denah rumah
NasutionSitiZahara_AKK_P

16. Karakteristik Lingkungan

17. Mobilitas geografis keluarga
17. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
18. Sistem pendukung keluarga

D. Struktur Keluarga
19. Pola komunikasi keluarga
20. Struktur kekuatan keluarga
21. Struktur peran
22. Nilai dan norma keluarga

E. Fungsi Keluarga
24. Fungsi Afektif
25. Fungsi Sosial
26. Fungsi Reproduksi
27. Fungsi Ekonomi
28. Fungsi Perawatan Kesehatan

F. Stres dan Koping Keluarga

29. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stressor
31. Strategi koping yang digunakan
32. Strategi adaptasi disfungsional
33. Harapan keluarga
NasutionSitiZahara_AKK_P

G. Riwayat Kesehatan Sekarang

No Area Pemeriksaan Anggota Keluarga yang Tinggal Keterangan
Fisik Serumah
1 2 3 4

H. Tipologi Masalah Kesehatan

34. Ancaman Kesehatan :
35. Kurang/Tidak Sehat :
36. Krisis :