Laporan Kasus

Tanggal Pengkajian : Selasa, 15 Desember 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Insial : An. W
Tempat/tanggal lahir :Medan, 22 Juli 2017
Umur : 3 tahun 5 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Bahasa yang dimengerti : Bahasa Indonesia
Orang tua/wali
Nama Ayah/Ibu : Tn. S / Ny. T
Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali : Wiraswasta (berjualan) / Ibu
Rumah Tangga (berjualan)
Pendidikan Ayah/Ibu : SMP/SMA
Alamat Ayah/Ibu : Jln. A.R Hakim No. 5
Medan
II. KELUHAN UTAMA
Orang tua mengatakan anak W mengamuk hingga
menjerit, menghentakkan kaki, memukul dan menjatuhkan
barang jika tidak dituruti keinginannya atau ditegur
orangtua karna nakal
RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Prenatal
 Tidak memiliki keluhan
B. Perinatal dan postnatal
Anak lahir di Rumah Sakit melalui operasi Sc dengan
kondisi sehat, BB pada saat lahir: 2900 gr dan Panjang : 50
cm
C. Penyakit yang pernah diderita
Tidak ada penyakit yang diderita pada masa lalu
D. Hospitalisasi/tindakan operasi
Anak tidak pernah memiliki riwayat tindakan operasi atau
hospitalisasi
E. Injury/kecelakaan
Tidak ada
F. Alergi
Anak tidak memiliki alergi makanan dan obat-obatan
G. Imunisasi dan tes laboratorium:
1. An. W tidak pernah dibawa imunisasi oleh ibu nya
karena setiap ingin dibawa imunisasi An. W sakit dan ibu
An.W tidak pernah ke posyandu terdekat untuk membawa
anaknya imunisasi
2. Tidak ada tes laboratorium
H. Pengobatan
Saat ini anak dalam kondisi sehat dan anak tidak menjalani
pengobatan
IV. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Saat ini anak dalam tumbuh kembang yang baik dengan BB
:15 kg, LLA: 16,5 cm , LK:48 cm, TB: 95 cm, IMT : 16,62
V. RIWAYAT SOSIAL
A. Yang mengasuh
Anak diasuh oleh kedua orangtua dan keluarga dari ibu
B. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan anak dengan keluarga baik, tetapi jika anak
dinasehati atau ditegur karna nakal oleh orang tua atau
keluarga dan keinginannya tidak dituruti, anak mengamuk
sambil menghentakkann kaki,memukul hingga menjatuhkan
barang.
C. Hubungan dengan teman sebaya
Anak tidak pemilih dalam bermain dengan teman sebaya
nya. Namun jika anak W merasa dia tidak menyukai teman
nya, anak W memukul teman nya dan jika anak W ingin
meminta sesuatu dia harus mendapatkannya.
D. Pembawaan secara umum
Pemalu jika bertemu dengan orang baru, namun jika dirinya
sudah merasa cocok dengan orang tersebut, anak dapat
menyesuaikan diri.
VI. RIWAYAT KELUARGA
A. Sosial ekonomi
Keadaan sosial ekonomi keluarga cukup, karena kedua
orangtua sama-sama memiliki pekerjaan dengan usaha
berjualan makanan
B. Lingkungan rumah
Lingkungan rumah bersih, tidak ada sampah berserakan dan
cukup ventilasi udara
C. Penyakit keluarga
Tidak ada penyakit dalam keluarga
D. Genogram
 = Perempuan

= Laki-laki

= Meninggal

= Klien (An.W)
VII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI
A. Personal sosial
Tidak pemilih dalam berteman, tetapi anak dapat bersifat
egois dan kasar kepada teman nya.
B. Adaptif motorik halus
Anak sudah bisa memakai sepatunya , kaus kaki dan baju
nya sendiri, dan mencuci tangan sendiri
C. Bahasa: Anak sudah berbicara lancar dan jelas
D. Motorik kasar Interpretasi: Anak mampu berdiri dengan 1
kaki tanpa berpegangan lebih dari 2 detik, dapat mengayuh
sepeda sejauh 3 meter, dapat melompati kertas seukuran
panjang HVS dengan mengangkat kedua kaki nya secara
bersamaan tanpa didahului dengan lari, anak dapat bermain
petak umpet dengan mengikuti aturan bermain
VIII. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI
A. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Anak sudah paham jika sebelum makan harus mencuci
tangan dengan sabun dan air mengalir
B. Nutrisi
Anak makan 3x/hari, jenis makanan yang dimakan : nasi,
sayur, dan ikan dan terkadang juga diganti dengan telur
dadar atau ayam. Porsi makan 1 piring dan selalu habis
C. Cairan
Anak minum susu 3-4x/hari dan air putih sekitar 7-8
gelas/hari
D. Aktivitas
 Bermain dengan teman sebaya di dekat rumah dan
orangtua
E. Tidur dan istirahat
Malam hari tidur pukul 21.00 dan tidak ada tidur siang
F. Eliminasi
BAB 2x/hari yaitu di pagi dan sore hari
G. Pola hubungan
Hubungan anak dan orangtua dekat
H. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Ibu mengatakan selalu menegur dan menasehati anaknya
jika anaknya nakal
I. Kognitif dan persepsi
Anak sudah bisa membedakan warna merah , hijau, kuning,
dan hitam dan sudah bisa menghitung sederhana dari angka
1-5
J. Konsep diri
Anak mengetahui bahwa dirinya laki-laki
K. Seksual dan menstruasi
Anak sudah bisa membedakan jenis kelamin perempuan
dan laki-laki
L. Nilai
Anak sudah mulai bisa memperagakan sedikit dari gerakan
dalam sholat yaitu menghadapkan kedua telapak tangan ke
wajah, bersujud, menunduk dengan memegang kedua lutut
nya dengan kedua tangannya, mengarahkan kedua
tangannya ke depan telinga.
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum :
1. Tingkat kesadaran: compos mentis
2. Nadi: 90x/menit, Suhu: 36,5℃, RR: 21x/menit, TD: 120/80
mmHg
3. Respon nyeri: anak tidak merasakan nyeri
4. BB:12 kg, TB:95 cm, LLA: 16,5, cm, LK: 48 cm
B. Kulit
Kulit berwarna sawo matang, tidak kering, lembab dan
bersih
C. Kepala
Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan kutu, rambut
berwarna hitam lebat, lurus dan pertumbuhan rambut
merata.
D. Mata
Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik dan pupil
mengecil ketika diberi cahaya
E. Telinga
Kedua lubang telinga bersih, simetris kiri dan kanan, dapat
mendengar dengan jelas, tidak ada nyeri tekan
F. Hidung
Hidung tidak tersumbat, kedua lubang hidung bersih dan
tidak ada nyeri
G. Mulut
Bibir berwarna pink kemerahan, mukosa bibir lembab dan
tidak kering serta gigi lengkap dan tidak berlubang
 H. Leher
Tidak ada bengkak di leher, tidak ada nyeri tekan, dan anak
dapat menelan dengan baik
I. Dada
dada simetris, pergerakan dada sama dan tidak ada nyeri
J. Payudara
Payudara simetris, tidak ada benjolan
K. Paru-paru
Vesikuler, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada otot bantu
pernafasan
L. Jantung
Reguler
M. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan, bising usus 8x/menit
N. Genetalia
Bersih, tidak ada bengkak dan nyeri
O. Anus dan rektum
Tidak ada bengkak dan tidak ada merasa nyeri
P. Muskuloskeletal
Otot kaki dan tangan kuat serta dapat menahan tahanan
yang diberikan, jari-jari kaki dan tangan lengkap, CRT < 3
detik
Q. Neurologi
Anak dapat merasakan manis,asin,asam dan pahit
X. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG : tidak ada
XI. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan
 klien dari Gizi, fisioterapis, terapi medis, dll)

XII. ANALISA DATA

Symtom Etiologi Problem

1) DS: Orang tua mengatakan Anak sering marah-marah, emosi anak Kontrol Emosi
anak W mengamuk, meledak labil
menghentakkan kaki,
memukul hingga menjatuhkan Mengamuk sambil menghentakkan kaki,
barang jika tidak dituruti memukul hingga menjatuhkan barang
keinginannya atau ditegur
karna nakal Kurangnya pengetahuan pada orang tua
DO: anak memukul dan
menjatuhkan barang jika tidak Keluarga tidak mampu mengontol emosi
diikuti keinginanya anak

Kontrol emosi labil

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD

Muncul Teratasi
1. 15/12/2020 Kontrol emosi labil berhubungan Jumat,18/12/2020 Susanti
dengan emosi anak yang meledak
dan ketidakmampuan orangtua
mengatasi emosi anak

XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional TTD
Keperawatan kriteria hasil
1 Kontrol emosi Setelah diberikan 1. Bina hubungan 1. untuk Susanti
labil b/d emosi tindakan rasa percaya dan membangun rasa
anak yang keperawatan, anak harmonis pada percaya diri pada
meledak dan mampu mengontrol anak anak
ketidakmampuan emosi serta orang
orangtua tua mampu 2. Bantu anak 2. untuk
mengatasi emosi memahami cara untuk mengetahui
anak d/d anak mengontrol emosi mengidentifikasi penyebab dari
memukul dan anak. sumber dari kemarahan anak
menjatuhkan Kriteria hasil : kemarahan
barang jika tidak 1. Membagi
diikuti perasaan marah 3. Identifikasi 3. agar anak
keinginanya dengan orang lain konsekuensi dari dapat tau akibat
secara baik ekspresi dari tindakan
2.Bertanggung kemarahan yang marah yang tidak
jawab terhadap tidak tepat tepat
perilaku diri
3. Menghindari diri 4. Gunakan 4.membangun
dari memaksakan pendekatan yang kepercayaan anak
keinginan pribadi tenang dan terhadap orang
kepada orang lain meyakinkan pada lain
anak

5. Tentukan 5. agar anak dapat

harapan mengenai mengatasi emosi
tingkah laku yang nya
tepat dalam
mengekspresikan
perasaan marah,
proses kognitif
dan fisik anak
6. agar anak tidak
 6. Batasi akses mudah marah dan
terhadap situasi dapat
yang membuat mengekspresikan
frustasi sampai keinginannya
anak dapat dengan baik
mengekspresikan
kemarahan dengan
cara yang adaptif
a. 7. Cegah 7. agar anak tidak
menyakiti secara melukai dirinya
fisik jika marah atau orang lain
diarahkan pada
diri sendiri atau
orang lain
XV. IMPLEMENTASI
N Tanggal Nomor Jam Implementasi Respon Klien Nama/TTD
o Diagnosa
Rabu, 1 11.00 1.Bina hubungan rasa 1. Anak menerima Susanti
1. 16/12/2020 percaya dan harmonis intervensi yang
pada anak diberikan
2.Bantu anak untuk kepadanya
mengidentifikasi sumber 2.Orangtua tampak
dari kemarahan senang
3.Memberitahukan mendapatkan
kepada anak akibat dari informasi baru
tindakan yang serta mulai
dilakukannya karena mengerti dan ingin
sedang marah mencoba tentang
4. Gunakan pendekatan cara merespon
yang tenang dan emosi atau
meyakinkan kemarahan dari
5.Mengajarkan dan anak dengan lebih
memberikan pemahaman sabar dan tidak
kepada anak untuk memukul anaknya
mengontrol dirinya jika
sedang marah
6.Memberikan
pengetahuan pada
orangtua dalam
mengatasi emosi dari
anak
1. Anak mengerti Susanti
2. Kamis, 1 11.00 1. Bina hubungan rasa intervensi yang
17/12/2020 percaya dan harmonis diberikan
pada anak kepadanya
2.Memberitahukan 2. Ny. T senang
kepada anak akibat dari karna anaknya
tindakan yang mau meminta maaf
dilakukannya karena karna
sedang marah kesalahannya
3.Mengajarkan dan
memberikan pemahaman
kepada anak untuk
mengontrol dirinya jika
sedang marah

3. Jumat 1 11.00 1.Memberikan 1. Ny.T tampak Susanti

18/12/2020 pengetahuan dan sedih karena sudah
pemahaman pada memukul anaknya
orangtua dalam dan mengatakan
mengatasi emosi dari ingin lebih sabar
anak lagi menghadapi
tingkah laku
anaknya
XVI. EVALUASI

No Tanggal Jam Evaluasi TTD

DX
1 Rabu, 14.00 S: Ibu mengatakan anaknya belum dapat mengontrol Susanti
16/12/2020 emosinya
O:
1. Anak W mencubit neneknya.
2. Anak W masih mengamuk serta menjatuhkan
cangkir yang ada di dekatnya karena keinginannya
membeli mainan saat ini juga tidak dituruti karena
ibu nya sedang sibuk berjualan tetapi tidak dengan
menghentakkan kaki
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan (mengajarkan dan
memberikan pemahaman kepada anak untuk
mengontrol emosinya dan akibat dari emosi nya)

2. Kamis, 13.00 S: Ny. T mengatakan dirinya merasa bersalah karena

17/12/2020 masih memukul anaknya saat anaknya nakal karena Susanti
memukul perut ibu nya berulang kali dikarenakan tidak
ikut menjemput piring makan dari pelanggan ibu nya
serta menjatuhkan cangkir yang berisi the manis secara
sengaja tetapi merasa senang saat anaknya meminta
maaf kepada Ny.T
O:
1. Anak W memukul perut ibunya berulang kali dan
menjatuhkan cangkir yang berisi teh manis secara
sengaja
1. Anak W meminta maaf kepada Ny.T karena
kesalahannya dan memeluk ibu nya
2. Saat Anak W diberikan tugas oleh tante nya untuk
memberikan kertas yang berisikan nomor kepada ibu
nya, anak W yang awalnya meremuk kertas tersebut
dan hampir membuangnya tetapi setelah diberikan
intervensi kembali, anak W merapikan kertas tersebut
dan memberikan kepada ibunya.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan (Memberikan pemahaman pada
orangtua dalam mengatasi emosi dari anak)
3. Jumat, 13.00 S: Ny. T mengatakan anaknya sudah mulai bisa mengontrol Susanti
18/12/2020 emosinya saat marah dengan tidak memukul
 O:
1. An.W hanya merajuk saat dirinya marah karena tidak
diikutkan ketika mengambil piring makan dari pelanggan
ibunya dikarenakan hujan serta tidak memukul ibu nya dan
membaik saat Ny.T berbicara baik-baik dengannya
2. Ny.T tidak memukul anaknya ketika anaknya merajuk
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

SOAP Pengkajian Perkembangan Kognitif, Psikososial, Seksual dan Moral

1. Perkembangan Kognitif
S: Ny.T mengatakan anak dapat menyebutkan warna merah, hijau, kuning dan hitam dan sudah bisa
menghitung dari angka dari 1-5
O:
1. Saat ditunjukan benda yang terdapat warna merah,hijau, kuning dan hitam yaitu hanger baju, baju
an.W dan sendal an. W, an.W dapat menyebutkan warna yang ditunjuk
2. An.W dapat menyebutkan hitungan jari yang dicontohkan kepadanya dan menghitung kembali
dengan tangannya sendiri.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

2. Perkembangan Psikosial
S: Ny.T mengatakan an.W sering memukul teman sebaya nya yang ikut bermain dengannya jika
an.W merasa tidak senang dengan teman nya
O: An.W memukul tangan teman nya hingga temannya menangis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Menjelaskan kepada anak untuk tidak boleh memukul orang lain dan akibat dari tindakan nya
memukul teman nya

3. Perkembangan Seksual
S: An.W mengatakan sudah bisa membedakan perempuan dan laki-laki dan mengatakan bahwa
dirinya laki-laki
O: An.W tau bahwa dirinya adalah laki-laki
A: Masalah Teratasi
P:Intervensi dihentikan

4. Perkembangan Moral
S: Ny.T mengatakan anaknya sudah tau beberapa gerakan dalam sholat
O: Anak sudah mulai bisa memperagakan sedikit dari gerakan dalam sholat yaitu menghadapkan
kedua telapak tangan ke wajah, bersujud ke lantai, menunduk dengan memegang kedua lutut nya
dengan kedua tangannya, serta mengarahkan kedua telapak tangannya ke depan telinga.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

Kuesioner Praskrining untuk Anak 42 bulan

1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?

Jawaban : YA
2. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Jawaban : YA
3. Setelah makan, apakah anak mencuci clan mengeringkan tangannya dengan balk
sehingga anda ticlak perlu mengulanginya?
Jawaban : YA
4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri
anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
Jawaban: YA
5. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati
panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului
lari?
Jawaban:YA
6. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar
seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar
lingkaran?
Jawaban: TIDAK

7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
Jawaban: YA
8. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut
bermain dan mengikuti aturan bermain?
Jawaban : YA
9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu?
(Tidak termasuk kemandirian memasang kancing, gesper atau ikat pinggang
Jawaban: YA
Hasil : Jumlah total skor “YA” ada 8. Hasilnya “Meragukan”