A.

Data demografi

1. Usia : 19 tahun

2. Jenis kelamin :( ) Laki-laki

(✔) Perempuan

3. Agama : ( ✔) Islam ( ) Kristen

( ) Hindu ( ) Buddha

4. Pendidikan :( ) SD (✔) SMP ( ) SMA

( ) D3 ( ) S1

6. Pekerjaan :( ) PNS ( ) Karyawan

( ) Wiraswasta ( ) Petani

( ✔ ) Tidak Bekerja ( ) Wirausaha

7. Status Perkawinan : (✔) Belum menikah

( ) Menikah

( ) Duda/Janda

8. Jenis Asuransi : () BPJS-PBI

( ) BPJS-NON PBI

( ✔ ) UMUM

9. Lama Mengalami sakit : 5 tahun

10. Jumlah rawat inap : 1 kali

11. Obat yang diminum : Sudah tidak mengkonsumsi Obat

12. Hambatan minum obat :-

13. Efek samping obat yang dirasakan: -

 A. The Functioning Assessment Short Test (FAST)
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda checklist (√) pada tempat
yang disediakan. Semua pernyataan di isi dengan satu jawaban

No Pernyataan Tidak sulit Mudah Sedikit Sangat

. melakukan melakukan sulit sulit
melakukan melakukan
1 Mengambil tanggungjawab ✔
untuk kegiatan di rumah
(menyapu, mengepel,
membersihkan tempat tidur,
mencuci pakaian, mencuci
piring, memasak)
2 Mengurus diri sendiri tanpa ✔
bantuan keluarga
3 Berbelanja kebutuhan sehari- ✔
hari
4 Merawat diri sendiri (kontrol ke ✔
puskesmas/rumah sakit, mandi,
berpakaian, berdandan,
BAK/BAK pada tempatnya,
mengambil makanan sendiri)
5 Mendapatkan pekerjaan yang ✔
memberikan gaji bulanan
6 Menyelesaikan tugas yang ✔
diberikan
7 Mendapatkan pekerjaan sesuai ✔
dengan yang diinginkan
8 Mendapatkan penghasilan dari ✔
pekerjaan
9 Dapat mengatur waktu istirahat ✔
saat bekerja
10 Kemampuan berkonsentrasi ✔
pada buku, film
11 Kemampuan untuk berhitung ✔
12 Kemampuan untuk memecahkan ✔
masalah secara memadai
13 Kemampuan untuk mengingat ✔
nama yang baru dipelajari
14 Kemampuan untuk mempelajari ✔
informasi baru
15 Mengelola uang sendiri ✔
16 Menggunakan uang untuk ✔
kebutuhan yang diperlukan
17 Menjaga pertemanan ✔
18 Ikut dalam kegiatan di ✔
keluarga/masyarakat (seperti
 ibadah, gotong royong)
19 Memiliki hubungan baik dengan ✔
keluarga, tetangga, teman
20 Hidup damai dengan keluarga ✔
21 Mampu memulai percakapan ✔
bila bertemu dengan orang lain
22 Mampu mempertahankan hak ✔
anda
23 Melakukan olahraga atau ✔
berpartisipasi dalam olahraga
24 Memiliki hobi atau minat sendiri ✔

Kuesioner Pengetahuan tentang Obat

Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda checklist (√) pada tempat
yang disediakan. Semua pernyataan di isi dengan satu jawaban

Jawaban
No. Pernyataan Ya Tidak
Benar Pasien
1 Apakah anda membaca nama yang tertera pada obat sesuai
dengan nama anda?
Benar Obat
2 Apakah anda mengetahui nama obat yang anda minum?
3 Apakah anda melihat tanggal kadaluarsa sebelum minum obat?
Benar Dosis
Apakah anda minum obat sesuai dengan jumlah/satuan yang di
4 Instruksikan dokter?
Benar Waktu
5 Apakah anda minum obat sesuai dengan waktu yang di tetapkan
Benar Rute
Apakah anda minum obat sesuai dengan cara pemberian yang di
6 anjurkan?
Benar Informasi
7 Apakah anda mengetahui manfaat dari obat yang anda minum?
Apakah anda mengetahui efek samping dari obat yang anda
8 minum?
Benar Respons
Apakah anda merasa lebih baik setelah minum obat?
9 Benar Dokumnetasi
Apakah anda membuat catatan harian tentang obat yang anda
10 minum?
 C. Sikap Terhadap Obat
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda checklist (√) pada tempat
yang disediakan. Semua pernyataan di isi dengan satu jawaban

No. Pertanyaan Jawaban

Benar Salah
1 Saya merasa tidak perlu minum obat bila saya merasa lebih
baik
2 Menurut saya, obat yang saya minum memberikan pengaruh
yang baik bagi saya
3 Saya merasa tidak nyaman selama minum obat
4 Saya harus minum obat secara teratur walaupun tidak dirawat
di rumah sakit
5 Saya minum obat karena dipaksa oleh keluarga
6 Saya lebih sadar akan apa yang saya lakukan, tentang apa yang
terjadi disekitar saya, ketika saya teratur minum obat
7 Minum obat tidak membahayakan tubuh saya
8 Saya minum obat sesuka hati saya
9 Obat membuat saya merasa lebih santai
10 Saya merasa tidak ada yang berbeda dengan atau tanpa minum
obat
11 Efek obat yang tidak menyenangkan selalu ada
12 Obat membuat saya meras lelah dan lamban
13 Saya minum obat hanya ketika saya merasa sakit
14 Obat adalah racun yang perlahan-lahan bekerja dalam tubuh
saya
15 Saya dapat bergaul lebih baik dengan orang lain selama minum
obat
16 Saya tidak dapat berkonsentrasi pada apapun ketika saya
minum obat
17 Saya lebih tahu dari dokter kapan saya harus berhenti minum
obat
18 Saya merasa pikiran saya lebih tenang selama minum obat
19 Saya lebih baik sakit daripada minum obat
20 Tidak wajar bagi tubuh dan pikiran saya utuk dikendalikan
oleh obat-obatan
21 Pikiran saya lebih tenang bila minum obat
22 Saya harus tetap minum obat walaupun saya merasa sehat
23 Minum obat dapat mencegah saya berpikir yang aneh-aneh
24 Terserah dokter untuk memutuskan kapan saya harus berhenti
minum obat
25 Hal yang dapat saya lakukan dengan mudah jauh lebih sulit
ketika saya sedang minum obat
26 Saya lebih bahagia dan merasa lebih baik ketika saya minum
obat
27 Saya diberi obat untuk mengendalikan perilaku yang tidak
 disukai orang lain
28 Saya tidak bisa rileks selama minum obat
29 Saya dapat mengontrol perilaku saya lebih baik ketika minum
obat
30 Dengan tetap minum obat, saya bisa mencegah diri saya
terbebas dari sakit
Apakah ada hal-hal lain yang ingin tambahkan selain tersebut di atas?

D. Kuesioner Kepatuhan Minum Obat

Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda checklist (√) pada tempat
yang disediakan. Semua pernyataan di isi dengan satu jawaban

No. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
1 Apakah anda pernah lupa minum obat?
2 Apakah anda minum obat tidak sesuai dengan jam nya
3 Ketika anda merasa semuanya baik-baik saja, apakah ada
menghentikan minum obat?
4 Bila anda merasa tidak nyaman ketika minum obat, apakah
anda berhenti minum obat?
5 Anda hanya minum obat saat anda merasa sakit.
6 Tidak masuk akal bila pikiran dan tubuh saya dapat dikontrol
oleh obat.
7 Pikiran saya menjadi tenang karena minum obat.
8 Dengan minum obat, saya terbebas dari sakit.
9 Saya merasa bukan seperti diri saya selama minum obat.
10 Obat yang saya minum membuat tubuh saya mudah capek,
kaku dan tangan mudah gemetar