ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHANAN KEBUTUHAN MOBILISASI

PADA NY W DENGAN DIAGNOSA STROKE

A. Pengkajian

1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny. W
Umur : 82 Tahun
Alamat : Ds. Banjardowo rt 07/01
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk :
No. Registrasi :
dx. masuk :
b. identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 38 Tahun
Alamat : Ds. Banjardowo rt 07/01
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub. Dengan klien : Anak
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan tidak bisa menggerakan tangan dan kaki sebelah kanan
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan kaki dan tangan sebelah kanan tidak bisa digerakan sudah sejak
9 bulan yang lalu
c. Riwayat kesehatan dahulu
 Klien belum pernah menderita penyakit stroke sebelumnya
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada keturunan menderita penyakit stroke
3. Pengkajian Pola Fungsional
a. Kebutuhan bernafas dengan normal
Sebelum sakit :Klien bernafas dengan normal tidak ada sesak napas
Selama sakit :Klien bernafas dengan normal tidak ada sesak napas (RR:
18x/menit)
b. Kebutuhan Nutrisi Adekuat
Sebelum sakit :Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk pauk dan
minum air putih 6-8 gelas
Selama sakit :Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, pauk
c. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit :Klien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsitensi feses
berwarna kuning, lunak, bau khas feses, BAK 3-5 kali sehari
dengan konsitensi bau khas, warna kining jernih
Selama sakit :Klien mengatakan BAB 1-2 kali sehari dengan konsitensi warna
kuning, bau khas feses, lunak, BAK 4-5 kali sehari dengan
konsitensi bau khas, warna kining jernih
d. Kebutuhan Keseimbangan dan Gerak
Sebelum sakit :Klien mengatakan mampu bergerak dan beraktivitas secara
mandiri
Selama sakit :Klien mengatakan hanya berbaring ditempat tidur, tidak bisa
berjalan dan menggerakan tangan dengan bebas dan dibantu oleh
anggota keluarga
e. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit :Klien mengatakan biasanya tidur selama kurang lebih 8-9
jam/hari dengan kualitas tidur nyenyak, klien juga mengatakan
tidur siang 1 jam
Selama sakit :Klien mengatakan tidur 8 jam/hari dengan kualitas tidur nyenyak,
klien juga mengatakan tidur siang 1 jam sehari
f. Kebutuhan Mempertahankan Temperature Tubuh
Sebelum sakit :Klien mengatakan memakai selimut, jaket, pakaian tebal saat
udara dingin dan memakai pakaian yang tipis saat udara panas
Selama sakit :Klien mengatakan memakai selimut, jaket, pakaian tebal saat
udara dingin dan memakai pakaian yang tipis saat udara panas
g. Kebutuhan Personal Hygine
Sebelum sakit :Klien mengatakan mandi 2 kali sehari, keramas setiap hari, gosok
gigi 2 kali sehari tanpa bantuan
Selama sakit :Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri
sehingga klien mandi 1 hari sekali, keramas setiap hari, gosok
gigi 1 hari sekali dengan bantuan anggota keluarga
h. Kebutuhan Berkomunikasi
Sebelum sakit :Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik, lancar,jelas
dan menggunakan bahasa jawa
Selama sakit :Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik, lancar, jelas
dan menggunakan bahasa jawa
i. Kebutuahan Spiritual
Selum sakit :Klien mengatakan dapat melakukan kewajiban shalat 5 waktu
Selama sakit :Klien mengatakan sholat lima waktu di tempat tidur
j. Kebutuhan Berpakaian dan Memilih Pakaian
Sebelum sakit :Klien mengatakan dapat memilih dan menggunakan pakaian
sendiri
Selama sakit :Klien mengatakan tidak dapat berpakaian dan memilih pakaian
sehingga dibantu oleh anggota keluarganya
k. Kebutuahan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit :Klien mengatakan dapat beraktivitas bebas tanpa keterbatasan
dan merasa aman serta nyaman
Selama sakit :Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas dengan bebas karena
tangan dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakan sehingga
memperlukan bantuan dari anggota keluarga, serta tidak tidak
merasa aman dan nyaman
 l. Kebutuhan Bekerja
Sebelum sakit :Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-
hari dengan normal
Selama sakit :Klien tidak dapat melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari
dengan normal sehingga dibantu anggota keluarga
m. Kebutuhan Rekreasi
Sebelum sakit :Klien mengatakan biasanya menonton TV dan mengobrol dengan
anggota keluarganya
Selama sakit :Klien mengatakan menonton TV dan mengobrol dengan anggota
keluarganya
n. Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit :Klien belum mengetahui penyakitnya
Selama sakit :Klien sudah mngetahui penyakitnya
4. Ppemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Penampilan umum : Lemas
2) Tingkat lasadaran
Kualitatif : Compos metris
Kualitatif : E 4
M 6
V 5
15
b. Tanda-tanda vital
1) TD : 130/110 mmHg
2) S : 36ºC
3) SPO2 :-
4) N : 100x/menit
5) RR : 18x/menit
c. Pemeriksaan antropometri
1) TB :150 cm
2) BB :65 kg
 3) LILA :-
4) IMT : BB
TB
d. Kepala
1) Bentuk kepala :Mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
2) Rambut dan kulit :Rambut berwarna putih, tidak ada lesi, tidak kotor
3) Mata :Tidak memakai alat bantu penglihatan, simetris, konjutiva
tidak anemis, penglihatan baik
4) Hidung :Hidung bersih dan tidak ada sumbatan
5) Telinga :Bentuk simetris, tidak terdapat kumpulan serumen
6) Mulut :Mukosa bibir tidak kering, lidah simetris, tidak ada
stomatis
7) Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
e. Dada/thorax
1) Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris, terdapat reaksi intrakosta
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cardi
Palpasi : Teraba ictus cardi
Perkusi : Bunyi terdengar pekak
Auskultasi: S1 S2
3) Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada bejolan
Auskultasi : Peristatis usu 9x/menit
Perkusi : Bunyi timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
4) Genita urinaria : Genetalia bersih
5) Anus : Tidak ada benjolan pada anus
 6) Estremitas
a) Superior: Tangan bagian kanan pasien tidak dapat digerakan
b) Inferior : Kaki bagian kanan pasien sulut digerakan
2 5
2 5
A. DATA PENUNJANG
Tidak terkaji
B. ANALISI DATA

NO HARI/TANGGAL DATA FOKUS DIAGNOSA TTD

1 Rabu, 24 Desember 2020 Ds: Pasien mengatakan tangan dan Gangguan Mobilisasi
kaki sebelah kanan sulit digerakan Fisik (D.0054)
Do
TD: 130/110 mmHg
RR: 18x/menit
N : 100x/menit
S : 36ºC
2 5
2 5

2 Rabu, 24 Desember 2020 Ds: Pasein mengatakan pernah Risiko Jatuh (D.0143)
mengalami jetuh sebelumnya
sehingga aktivitas dibantu
keluarga
Do: kukuatan otot pasien
menurun, kaki sulit digerakan
2 5
2 5
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N HARI/TANGGAL DX KEPERAWATAN TTD

O
1 Rabu, 24 Desember 2020 Gangguan Mobilisasi Fisik (D.0054)
2 Rabu, 24 Desember 2020 Risiko Jatuh (D.0143)

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N HARI/TANGGAL TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI KEPERAWATAN TTD

O (SIKI)
1 Rabu, 24 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan mobilisasi (I.05173)
Observasi
Desember 2020 diharapkan:
1. Identifikasi adanya nyeri atau
1. Pergerak ektremitas meningkat
keluhan fisik lainnya
2. Kekuatan otot meningkat
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
3. Rentang gerak (ROM) meningkat
pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk membantu
 pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi diri
ajarkan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan

2 Rabu, 24 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Keselamatan Lingkungan

diharapkan : (I.14513)
Desember 2020
1. toleransi aktivitas meningkat Observasi
1. Identifikasi kebutuhan kesematana
2. nafsu makan meningkat
(mis, kondisi fifik, fungsi kognitif,
3. toleransi makanan meningkat
riwayat perilaku)
4. kejadian cedera menurun
2. Monitor perubahan status
keselamatan
Terapeutik
1. Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan (mis, fisik, biologis, dan
kimia)
2. Modifikasi lingkungan
meminimalkan bahaya dan resiko
 3. Sediakan alat bantu kemanan
lingkungan (mis. Commode chair
dan pegangan tangan)
4. Gunakan perangkat pelindung (mis.
Pengekangan fisik, rel samping,
pintu terkunci, pagar)
5. Hubungi pihak berwenang sesuai
masalah komunitas
6. Fasilitasi relokasasi dilingkungan
yang aman
Edukasi
1. Ajarkan individu, keluarga dan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N HARI/TANGGAL TINDAKAN RESPON HASIL TTD

O
1 Rabu, 24 Memberikan ROM Pasif pada klien Do:Klien mengatakan bersedia
Desember 2020 dilakukan ROM Pasif
Ds: Klien bisa mengikuti gerakan yang
diberikan
F. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL EVALUASI TTD

1 Rabu, 24 S: Klien jarang melakukan ROM
Desember 2020 O: Klien tampak mampu mengerakan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi