LAPORAN PENDAHULUAN HIV/AIDS DAN RESUME MINGGU

KEDUA (13 – 19 JANUARI 2020) DI RUANG INSTALASI GAWAT

DARURAT (IGD) RS PARU JEMBER

APLIKASI KLINIS KEPERAWATAN

Oleh :
Zanuba Munawarah
NIM 172310101119

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN HIV/AIDS

APLIKASI KLINIS KEPERAWATAN

Oleh :
Zanuba Munawarah
NIM 172310101119

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
limpahan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas
Aplikasi Klinis Keperawatan dengan baik.

Laporan Pendahuluan ini telah saya susun sebaik-baiknya. Tidak lupa saya
mengucapkan terimakasih untuk semua pihak yang telah membantu dan mendukung
saya menyelesaikan tugas ini dengan baik. Saya berharap semoga Laporan
Pendahuluan ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca
serta dapat memberikan manfaat maupun inspirasi terhadap pembaca.

Saya menyadari bahwa masih ada kekurangan baik dalamsusunan kalimat

maupun tata bahasanya. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan saran dan kritik
yang membangun dari pembaca supaya saya dapat memperbaiki maupun menambah
isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.

Jember, 13 Januari 2020

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR….............................................................................................i
DAFTAR ISI...............................................................................................................ii
BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. ..1
1.1 Definisi ....................................................................................................... ..1
1.2 Epidemiologi .............................................................................................. ..4
1.3 Etiologi ....................................................................................................... ..4
1.4 Klasifikasi .................................................................................................. ..5
1.5 Patofisiologi ............................................................................................... ..6
1.6 Manifestasi Klinis ...................................................................................... ..7
1.7 Pemeriksaan Penunjang ………………………………………………….7
1.8 Penatalaksanaan Medis…………………………………………………...9
1.9 Pathway…………………………………………………………………..12
BAB 2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN BERDASAR TEORI...............13
2.1 Pengkajian ............................................................................................. 13
2.2 Diagnosa ................................................................................................ 15
2.3 Intervensi ............................................................................................... 15
2.4 Implementasi ......................................................................................... 16
2.5 Evaluasi ................................................................................................. 17
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 34

ii
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi
AIDS merupakan singkatan dari Acquired Immunodeficiency Syndrome
yang disebabkan oleh HIV atau Human Immunodeficiency Virus (Mongan et
all, 2018).
Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan sebuah retrovirus
yang memiliki genus lentivirus yang menginfeksi, merusak, atau menggangu
fungsi sel sistem kekebalan tubuh manusia sehingga menyebabkan sistem
pertahanan tubuh manusia tersebut menjadi melemah. AIDS (Acquired
Immunodeficiency Syndrome) merupakan tahap infeksi yang terjadi akibat
menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV. (Junnisa, 2015).
Penderita AIDS atau sindrom kehilangan kekebaan tubuh akan mudah
terkena berbagai jenis infeksi bakteri, jamur, parasit, dan pirus tertentu yang
bersipat oportunistik. Selain itu penderita AIDS sering sekali menderita
keganasan, khususnya sarkoma kaposi dan limpoma yang hanya menyerang
otak (Djuanda, 2007).

Sumber :
Aidsmap http://www.aidsmap.com/

1.2 Epidemiologi
Pada tahun 2015 diperkirakan terdapat 36,7 juta (34 juta - 39,8 juta)
orang hidup dengan HIV, meningkat sebanyak 3,4 juta dibandingkan tahun
2010. Sebanyak 2,1 juta di antaranya merupakan kasus baru HIV. Namun,
dalam laporan yang sama terjadi penurunan kematian, WHO mencatat sejak

1
 AIDS ditemukan hingga akhir 2015 terdapat 34 juta orang meninggal dan di
tahun 2015 tercatat sebesar 1,1 juta orang meninggal terkait dengan AIDS,
menurun dibandingkan tahun 2010 yang sebesar 1,5 juta kematian
(Kemenkes, 2016).
Di Indonesia, HIV AIDS pertama kali ditemukan di Provinsi Bali pada
tahun 1987. Hingga saat ini HIV AIDS sudah menyebar di 407 dari 507
kabupaten/kota (80%) di seluruh provinsi di Indonesia. Berbagai upaya
penanggulangan sudah dilakuakan oleh pemerintah bekerjasama dengan
berbagai lembaga di dalam maupun di luar negeri (Kemenkes, 2016).

1.3 Klasifikasi
Pada tahun 2006, World Health Organization (WHO)
mengelompokkan berbagai infeksi dan kondisi AIDS dengan
memperkenalkan sistem tahapan untuk pasien yang terinfeksi dengan HIV
1. Stadium I (Tanpa gejala)
Infeksi HIV asimtomatik dan tidak dikategorikan sebagai AIDS
2. Stadium II (Ringan)
Termasuk manifestasi membran mukosa kecil dan radang saluran
pernapasan atas yang berulang
3. Stadium III (Lanjut)
Termasuk diare kronik yang tidak dapat dijelaskan selama lebih dari
sebulan, infeksi bakteri parah, dan tuberkulosis.
4. Stadium IV (Parah)
Termasuk toksoplasmosis otak, kandidiasis esofagus, trakea, bronkus atau
paru-paru, dan sarkoma kaposi. Semua penyakit ini adalah indikator
AIDS.

1.4 Etiologi
Penyebab kelainan imun pada AIDS adalah suatu agen viral yang disebut
HIV dari kelompok virus yang dikenal retrovirus yang disebut
Lympadenopathy Associated Virus (LAV) atau Human T-Cell Virus (HTL-
III yang juga disebut Human T-Cell Lymphotropic Virus (retrovirus).

2
 Retrovirus mengubah RNA menjadi DNA setelah masuk kedalam sel
penjamu.
Menurut Martono (2006) virus HIV dapat ditularkan melalui beberapa
cara yaitu :
a. Hubungan seksual
Dengan orang yang menderita HIV/AIDS baik hubungan seksual secara
vagina, oral maupun anal, karena pada umumnya HIV terdapat pada
darah, sperma dan cairan vagina. Ini adalah cara penularan yang paling
umum terjadi. Sekitar 70-80% total kasus HIV/AIDS di dunia (hetero
seksual >70% dan homo seksual 10%) disumbangkan melalui penularan
seksual meskipun resiko terkena HIV/AIDS untuk sekali terpapar kecil
yakni 0,1-1,0%.
b. Tranfusi darah yang tercemar HIV
Darah yang mengandung HIV secara otomatis akan mencemari darah
penerima. Bila ini terjadi maka pasien secara langsung terinfeksi HIV,
resiko penularan sekali terpapar >90%. Transfusi darah menyumbang
kasus HIV/AIDS sebesar 3-5% dari total kasus sedunia.
c. Tertusuk atau tubuh tergores oleh alat yang tercemar HIV
d. Jarum suntik, alat tindik, jarum tattoo atau pisau cukur yang sebelumnya
digunakan oleh orang HIV (+) dapat sebagai media penularan. Resiko
penularannya 0,5-1-1% dan menyumbangkan kasus HIV/AIDS sebesar
5-10% total seluruh kasus sedunia.
e. Ibu hamil yang menderita HIV (+) kepada janin yang dikandungnya
dengan resiko penularan ±30% dan berkontribusi terhadap total kasus
sedunia sebesar 5-10%.

1.5 Patofisiologi
HIV masuk kedalam darah dan mendekati sel T–helper dengan
melekatkan dirinya pada protein CD4. Sekali ia berada di dalam, materi viral
(jumlah virus dalam tubuh penderita) turunan yang disebut RNA (ribonucleic
acid) berubah menjadi viral DNA (deoxyribonucleic acid) dengan suatu
enzim yang disebut reverse transcriptase. Viral DNA tersebut menjadi bagian

3
 dari DNA manusia, yang mana, daripada menghasilkan lebih banyak sel
jenisnya, benda tersebut mulai menghasilkan virus–virus HI.
Enzim lainnya, protease, mengatur viral kimia untuk membentuk virus–
virus yang baru. Virus–virus baru tersebut keluar dari sel tubuh dan bergerak
bebas dalam aliran darah, dan berhasil menulari lebih banyak sel. Ini adalah
sebuah proses yang sedikit demi sedikit dimana akhirnya merusak sistem
kekebalan tubuh dan meninggalkan tubuh menjadi mudah diserang oleh
infeksi dan penyakit–penyakit yang lain. Dibutuhkan waktu untuk
menularkan virus tersebut dari orang ke orang.
Respons tubuh secara alamiah terhadap suatu infeksi adalah untuk
melawan sel–sel yang terinfeksi dan mengantikan sel–sel yang telah hilang.
Respons tersebut mendorong virus untuk menghasilkan kembali dirinya.
Jumlah normal dari sel–sel CD4+T pada seseorang yang sehat adalah 800–
1200 sel/ml kubik darah. Ketika seorang pengidap HIV yang sel–sel CD4+
T–nya terhitung dibawah 200, dia menjadi semakin mudah diserang oleh
infeksi–infeksi oportunistik.
Infeksi–infeksi oportunistik adalah infeksi–infeksi yang timbul ketika
sistem kekebalan tertekan. Pada seseorang dengan sistem kekebalan yang
sehat infeksi–infeksi tersebut tidak biasanya mengancam hidup mereka tetapi
bagi seorang pengidap HIV hal tersebut dapat menjadi fatal.

1.6 Manifestasi Klinis

Menurut Mayo Foundation for Medical Education and Research

(MFMER) (2008), gejala klinis dari HIV/AIDS dibagi atas beberapa fase,
yaitu :

1. Fase awal (Fase Akut)

Pada awal infeksi, mungkin tidak akan ditemukan gejala dan tanda-
tanda infeksi. Tapi kadang-kadang ditemukan gejala mirip flu seperti
demam, sakit kepala, sakit tenggorokan, ruam dan pembengkakan
kelenjar getah bening. Walaupun tidak mempunyai gejala infeksi,
penderita HIV/AIDS dapat menularkan virus kepada orang lain.

4
 Pada fase ini terdapat produksi virus dalam jumlah yang besar,
viremia dan persemaian yang luas pada jaringan limfoid perifer, yang
secara khas disertai dengan berkurangnya sel T CD4+. Segera setelah hal
itu terjadi, muncul respon imun yang spesifik terhadap virus, yang
dibuktikan melalui serokonversi (biasanya dalam rentang waktu 3 hingga
17 minggu setelah pajanan) dan melalui munculnya sel T sitotoksik
CD8+ yang spesifik terhadap virus. Setelah viremia mereda, sel T CD4+
kembali mendekati jumlah normal. Namun, berkurangnya jumlah virus
dalam plasma bukan merupakan penanda berakhirnya replikasi virus,
yang akan terus berlanjut di dalam makrofag dan sel T CD4+ jaringan.
2. Fase lanjut (Fase Kronik)
Setelah bebas dari gejala infeksi selama 8 atau 9 tahun atau lebih.
Virus dan penghancuran sel imun tubuh akan semakin berkembang dan
akan mulai memperlihatkan gejala yang kronis seperti pembesaran
kelenjar getah bening (sering merupakan gejala yang khas), diare, berat
badan menurun, demam, batuk dan pernafasan pendek.
Fase ini menunjukan tahap penahanan relatif virus. Pada fase ini,
sebagian besar sistem imun masih utuh, tetapi replikasi virus berlanjut
hingga beberapa tahun.Para pasien tidak menunjukkan gejala ataupun
menderita limfadenopati persisten dan banyak penderita yang mengalami
infeksi opotunistik ringan, seperti sariawan (Candida) atau herpes zoster.
Replikasi virus dalam jaringan limfoid terus berlanjut. Pergantian
virus yang meluas akan disertai dengan kehilangan CD4+ yang berlanjut.
Namun, karena kemampuan regenerasi sistem imun yang besar, sel
CD4+ akan tergantikan dalam jumlah yang besar. Setelah melewati
periode yang panjang dan beragam, pertahanan pejamu mulai menurun
dan jumlah CD4+ mulai menurun, dan jumlah CD4+ hidup yang
terinfeksi oleh HIV semakin meningkat.
3. Fase akhir (Fase Kritis)
Selama fase akhir dari HIV, yang terjadi sekitar 10 tahun atau lebih
setelah terinfeksi, gejala yang lebih berat mulai timbul dan infeksi
tersebut akan berakhir pada penyakit yang disebut AIDS. Tahap terakhir

5
 ini ditandai dengan kehancuran pertahanan pejamu yang sangat
merugikan, peningkatan viremia yang nyata, serta penyakit klinis. Pasien
khasnya akan mengalami demam lebih dari 1 bulan, mudah lelah,
penurunan berat badan, dan diare; jumlah sel CD4+ menurun di bawah
500 sel/μL. Setelah adanya interval yang berubah - ubah, para pasien
mengalami infeksi oportunistik yang serius, neoplasma sekunder dan atau
manifestasi neurologis (disebut dengan kondisiyang menentukan AIDS).
Jika kondisi lazim yang menentukan AIDS tidak muncul, pedoman CDC
yang digunakan saat ini menentukan bahwa seseorang yang terinfeksi
HIV dengan jumlah sel CD4+ kurang atau sama dengan 200 sel/μL
sebagai pengidap AIDS
Menurut KPA (2007) gejala klinis terdiri dari 2 gejala yaitu gejala
mayor (umum terjadi) dan gejala minor (tidak umum terjadi).
1. Gejala mayor:
a. Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan
b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan
c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan
d. Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis
e. Demensia/ HIV ensefalopati
2. Gejala minor :
a. Batuk menetap lebih dari 1 bulan
b. Dermatitis generalisata
c. Adanya herpes zoster multisegmental dan herpes zoster berulang
d. Kandidias orofaringeal
e. Herpes simpleks kronis progresif
f. Limfadenopati generalisata
g. Retinitis virus Sitomegalo

1.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Serologis
a. Tes antibody serum : Skrining Human Immunodeficiency Virus
(HIV) dan ELISA. Hasil tes positif, tapi bukan merupakan diagnosa

6
 b. Tes blot western : Mengkonfirmasi diagnosa Human
Immunodeficiency Virus (HIV)
c. Sel T limfosit :Penurunan jumlah total
d. Sel T4 helper ( CD 4 ) :Indikator system imun (jumlah <200 )
e. T8 ( sel supresor sitopatik ) :Rasio terbalik ( 2 : 1 ) atau lebih besar
dari sel suppressor pada sel helper ( T8 ke T4 ) mengindikasikan
supresi imun.
f. Kadar Ig : Meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal atau
mendekati normal
2. Histologis : pemeriksaan sitologis urine, darah, feces, cairan spina, luka,
sputum, dan sekresi, untuk mengidentifikasi adanya infeksi : parasit,
protozoa, jamur, bakteri, viral.
3. Neurologis : EEG, MRI, CT Scan otak, EMG (pemeriksaan saraf)
4. Sinar X dada ; Menyatakan perkembangan filtrasi interstisial tahap lanjut
atau adanya komplikasi lain.

1.8 Penatalaksanaan Medis

1. Pengobatan suportif.
a. Pemberian nutrisi yang baik.
b. Pemberian multivitamin.
2. Pengobatan simptomatik.
3. Pencegahan infeksi oportunistik, dapat digunakan antibiotik
kotrimoksazol.
4. Pemberian ARV (Antiretroviral).
ARV dapat diberikan saat pasien sudah siap terhadap kepatuhan berobat
seumur hidup.

7
 1.9 Pathway
Hub seksual, jarum, Virus HIV masuk Merusak sel Menyerang limfosit T,monosit, Immunocompromised Resiko infeksi
ibu terinfeksi kedalam tubuh sel syaraf

Kurang pengetahuan Infeksi oputunistik

S.pernapasan S.pencernaan S. neurologis S.integrumen

Infeksi bakteri Invasi/infeksi jamur, Infeksi bakteri

Herpes
bakteri, virus kriptokokus
Peradangan pada
jaringan paru Meningitis Dermatitis
Peradangan pada Frekuensi
mulut (lesi) peristaltik
Ruam, kering,
Ketidakseimbangan Gangguan meningkat Demam Lemah, letih, lesu, Sakit mengelupas
ventilasi-perfusi neurologis tidak ada tenaga kepala
Sariawan, kesulitan
menelan, nafsu makan Diare, mual Hipertermi
Sesak kurang munrah Keletihan Nyeri Gangguan
integritas
kulit/jaringan
Intake kurang Resiko
Gangguan Pola napas ketidakseimbangan
pertukaran gas tidak efektif cairan dan elektrolit
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

1
 BAB 2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan proses pengumpulan data yang dilakukan kepada
klien, meliputi: biodata, riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan,
riwayat kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik.
1. Identitas
Berdasarkan data dari ditjen PP dan PL depkes RI (2009), terdapat 19.973
jumlah kumulatif kasus AIDS dengan 49,07% terdapat pada kelompok
umur 20-29 tahun,30,14% bterdapat pada kelompok umur 30-39 tahun,
8,82% terdapat pada umur 40-49 tahun , 3,05% terdapat pada kelompok
usia 15-19 tahun, 2,49% terdapat pada kelompok umur 50-59 tahun, 0,51
% pada kelompok umur , 15 tahun dan 3,27 % tidak di ketahui , rasio
kasus AIDS antara laki-laki dan perempuan adalah 3 : 1 diagnosa
medis:HIV/AIDS.
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Biasanya pada pasien HIV/AIDS akan merasakan demam dan diare
terus menerus.
b. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien mengeluh mengalami penurunan BB lebih dari
10%,demam,dan batuk dengan waktu yang cukup lama.
c. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya pasien mengeluh hipoksia, sesak nafas, jari tabuh,
limfadenopati
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya penyakit HIV di tularkan dari ibu ke anaknya.
e. Riwayat pengobatan
Pemberian obat ARV terdiri atas beberapa golongan seperti nucleoside
reverse transcriptase inhibitor, nucleotide reverse transcriptase
inhibitor, non nucleoside reverse transcriptase inhibitor, dan inhibitor
protease.

2
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Kesadaran Pasien melemah.
b. Tanda tanda vital
- GSC 4 6 5
-T = 150/100 mmhg
-S = 38 c
- RR = 25x/mnt
-N = 95 /mnt
c. Pola Gordon
- Sistem pernafasan
Hidung : Simetris, pernafasan, cuping hidung.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar lymfe di
submandibula.
Dada: Bentuk dada normal, perbandingan ukuran anterior-posterior
dengan tranversal 1:1, Gerakan dada : simetris, tidak terdapat reaksi`
Suara nafas : Ronki
- System kardiovaskuler
Conjungtiva : Tidak anemia, bibir pucat/ cyanosis, arteri carotis :
berisi regular tekanan vena jugularis tidak meninggi.
Ukuran jantung : tidak ada pembesaran.
Suara jantung : tidak ada bunyi abnormal
Capillary refilling time > 2 detik.
- System persarafan
Fungsi selebral: Status mental orientasi masih tergantung orang tua,
kesadaran mata (membuka mata spontan ). Motorik ( bergerak
mengikuti perintah ). Verbal ( bicara normal)
Fungsi karnial : saat pemeriksaan tidak di temukan tanda-tanda kelainan
dari nervus 1-7
Fungsi motorik : Klien Nampak lemah, seluruh aktivitasnya di bantu.
Fungsi sensorik: Suhu nyeri, getaran, posisi deskriminasi ( terkesan
terganggu )

3
 Fungsi cerebellum : Koordinasi keseimbangan, kesan normal.
Refleks : Bisip,trisep, patella dan babinski terkesan normal.
- System perkemihan
Urin produksi oliguria sampai anuria ( 200-400 ml/24 jam ) frekuensi
berkurang, tidak di temukan odema, tidak di temukan adanya nokturia,
disuria, dan kencing batu
- System pencernaan
Mulut :terjadi peradangan pada mukosa mulut
Abdomen : distensi abdomen, peristalticmeningkat >25x/mnt akibat
adanya virus yang menyerang usus.
Gaster : nafsu makan menurun, mules, mual muntah, minum normal
Anus : meradang gatal dan terdapat bintik.
- System integument
Warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan rasa gatal, turgor
menurun >dl, Suhu meningkat 39⁰c, akral hangat,akral hangat, akral
dingin (waspada syok ), capillary refill time memanjang >2 dl,
kemerahan pada daerah perianal.
- System musculoskeletal
Kepala :betuk kurang baik, sedikit nyeri
Vertebrae: Tidak di temukan skoliosis,kiposis,ROM pasif klien malas
bergerak,aktifitas utama pasien adalah berbaring di tempat tidur
Lutut : Tidak bengkak,tidak kaku ,gerakan aktif,kemampuan baik,
tangan tidak bengkak , gerakan dan rom aktif.
- System endokrin
Kelenjar tiroid tidak nampak tidak ada pembesaran, suhu tubuh tdk
tetap keringat normal, tidak ada riwayat diabetes.
- System reproduksi
Alat genetallia termasuk glans penis dan oraficum uretra eskrena mera
dan gatal.
- System penginderaan
Mata : agak cekung
Hidung :penciuman kurang baik

4
 Auditorius : kurang bersih akibat penyebaran penyakit ,fungsi
pendengaran kesan baik.
- System imun
Klien tidak ada riwayat energy, imunisasi lengkap, penyakit yang
berhubungan dengan perubahan.cuaca tidak ada, riwayat transfuse
darah tidak ada.

2.2 Diagnosa
Berdasarkan pengkajian data keperawatan, beberapa diagnosa yang
mungkin muncul pada penderita HIV/AIDS yaitu:
1. Resiko tinggi infeksi bd imunosupresi, malnutrisi dan pola hidup yang
beresiko.
2. Pola napas tidak efektif b.d penurunan energi dan gangguan fungsi
tubuh d.d dispnea dan pola napas abnormal, takipnea
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi,
kelelahan.
4. Defisit nutrisi b.d intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan
metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.

2.3 Intervensi
Menurut Potter dan Perry (2005), Intervensi keperawatan
(perencanaan) merupakan kegiatan keperawatan yang mencakup pusat
tujuan pada pasien, menetapkan hasil yang akan dicapai, dan memilih
intervensi agar tujuan tercapai. Intervensi adalah petunjuk tertulis yang
memberikan gambaran tepat tentang rencana keperawatan yang akan
dilakukan terhadap pasien berdasarkan diagnosa keperawatan, sesuai
kebutuhan pasien.
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1 D. 0142 Tujuan : 1. Monitor tanda- 1. Mengetahui
Setelah dilakukan tanda infeksi kondisi klien
Resiko tinggi
tindakan baru dan tanda- 2. Menjaga pasien
infeksi bd

5
 imunosupresi, keperawatan 1x24 tanda vital dari resiko
malnutrisi dan jam pasien akan 2. Gunakan teknik infeksi
pola hidup yang bebas infeksi aseptik pada 3. Pasien
beresiko oportunistik dan setiap tidakan mengetahui
komplikasinya invasif. Cuci cara mencegah
dengan kriteria tangan sebelum diri dari resiko
1. Tidak ada tanda- dan sesudah infeksi
tanda infeksi baru, memberikan 4. Mengetahui
2. Tanda vital dalam tindakan apakan telah
batas normal, 3. Anjurkan pasien terjadi infeksi
3. Tidak ada luka metode 5. Mengetahui
atau eksudat mencegah obat antiinfeksi
terpapar apa yang tepat
terhadap untuk pasien
lingkungan yang
patogen.
4. Kumpulkan
spesimen untuk
test laboratorium
sesuai advice
5. Atur pemberian
antiinfeksi sesuai
advice.
2 D. 0005 Tujuan : 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
Pola napas tidak Setelah dilakukan dan status O2 kondisi klien
efektif b.d tindakan 2. Buka jalan nafas 2. Membantu
penurunan energi keperawatan 1x24 3. Anjurkan pasien bernapas
dan gangguan jam pola nafas keluarga untuk 3. Membantu
fungsi tubuh d.d pasien normal mendukung pasien untuk
dispnea dan pola dengan kriteria hasil: emosional pasien lebih tenangdan
napas abnormal, 1. Tanda–tanda 4. Pastikan posisi dapat mengatur
takipnea vital normal untuk pernapasan

6
 termasuk RR memaksimalkan 4. Posisi yang tepat
2. Menunjukkan ventilasi dapat
jalan nafas yang 5. Ausktasi suara mempermudah
paten (irama nafas, catat pasien bernapas
nafas, tidak adanya suara 5. Alat bantu
tercekik, tidak tambahan oksigen dapat
ada suara nafas 6. Kolaborasikan memudahkan
abnormal) alat bantu dan membantu
pernapasan pasien untuk
bernapas

3 D. 0056 Tujuan : 1. Monitor 1. Mengetahui

Intoleransi Setelah dilakukan kelelahan fisik kondisi fisik
aktivitas b.d tindakan 2. Identifikasi klien
kelemahan, keperawatan 1x24 gangguan 2. Mengetahui
pertukaran jam, klien tidak fungsi tubuh fungsi tubuh
oksigen, mengalami yang yang
malnutrisi, kelemahan dengan mengakibatkan bermasalah
kelelahan kriteria hasil: kelelahan 3. Dapat melatih
1. TTV normal 3. Lakukan pasien sebelum
2. Keluhan lelah latihan rentang melakukan
menurun gerak aktivitas
3. Sianosis pasif/aktif 4. Pasien
menurun 4. Anjurkan tirah mendapatkan
baring dan energi yang
aktivitas secara cukup
bertahap 5. Mengetahui
5. Kolaborasikan nutrisi yang
dengan ahli tepat untuk
gizi tentang pasien
cara
meningkatkan

7
 asupan makan
4. D. 00019 Tujuan : 1. Identifikasi 1. Mengetahui
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan status nutrisi status nutrisi pasien
intake yang tindakan 2. Mengetahui
2. Monitor asupan
kurang, keperawatan 1x24 makanan yang
makanan dan berat
meningkatnya jam, nutrisi klien biasa dimakan dan
badan
kebutuhan untuk memenuhi berat badan pasien
metabolic, dan kebutuhan 3. Fasilitasi 3. Membantu
menurunnya metabolisme adekuat pedoman diet pasien mengetahui
absorbsi zat gizi. dengan kriteria hasil apa saja makanan
4. Berikan
1. Frekuensi yang dibutuhkan
makanan tinggi
makan dan 4. Membantu
kalori dan protein
nafsu makan pasien
klien membaik 5. Ajarkan diet mengembalikan
2. Berat badan yang diprogramkan energi
klien membaik 5. Pasien
6. Kolaborasikan
mengetahui
dengan ahli gizi
makanan yang
untuk menentukan
cocok untuknya
jumlah kalori dan
6. Mengetahui
protein yang
makanan yang
dibutuhkan
tepat untuk pasien

2.1 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi. Status kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam
Potter & Perry, 1997). Dalam implementasi ini disesuaikan dengan
intervensi yang telah di rencanakan.

2.2 Evaluasi

8
 Evaluasi adalah penilaian hasil dan proses. Evaluasi disusun
menggunakan SOAP, yaitu antara lain:
a. S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif
oleh keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
b. O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat
menggunakan pengamatan yang objektif.
c. A: Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.
d. P: Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, A., Y. Ariyanto, A. Ramani, B. 2015. Pemetaan faktor risiko kejadian hiv
dan aids di kabupaten jember tahun 2015 hiv and aids risk factors mapping
in kabupaten jember on 2015. Fakultas Kesehatan Masyarakat.

Heather, Herdman T. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-

2017 Edisi 10. Jakarta : EGC.

Jauhar, M., & Bararah, T. 2013. Asuhan Keperawatan. Jakarta: Prestasi Pustaka.

Jayanti, Evi. 2008. Pengertian HIV/AIDS. Jakarta : FKM Universitas Indonesia.

lib.ui.ac.id/file?file=digital/125929-S-5471-Deskripsi%20dan-
Literatur.pdf. [diakses pada tanggal 6 Januari 2019, Pukul 22:15 WIB].

Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang

Kemenkes RI.

Mongan, D. J. K., F. R. R. Maramis dan B. T. Ratag. 2018. Hubungan Antara

Pengetahuan dan Sikap Dengan Tindakan Pencegahan HIV/AIDS Pada
Masyarakat di Keluarahan Sagerat Weru Kecamatan Matuari Kota Bitung.
Jurnal Kesmas. 7(5).

Nurarif & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda (North American Nursing Diagnosis
Association) Nic-Noc. Yogyakarta : Mediaction.

Nursalam dan Ninuk Dian. 2007. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Terinfeksi
Hiv. Jakarta : Salemba Medika.

Pusdatin Kemenkes. 2016. Situasi Penyakit HIV AIDS di Indonesia.

https://pusdatin.kemkes.go.id/article/view/17020100001/situasi-penyakit-
hiv-aids-di-indonesia.html

10
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
(1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia).
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

WHO. 2006. HIV/AIDS epidemiology, pathogenesis, prevention, and treatment.

USA: National Library of Meidicine.
doi:https://dx.doi.org/10.1016%2FS0140-6736(06)69157-5 [diakses pada
tanggal 13 Januari 2020, Pukul 20.42 WIB].

11
RESUME KASUS Tn. D DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PARU JEMBER

APLIKASI KLINIS KEPERAWATAN

Oleh :
Zanuba Munawarah
NIM 172310101119

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama Lengkap : Ahmad Dimyanti
b. Tanggal lahir, umur : 85 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. RM : 20000191
e. Diagnosa Medis : Obs. dipsneu, pneumonia
f. Tanggal Masuk RS : 13 Januari 2020 Jam : 12.12 WIB
g. Tanggal pengkajian : 13 Januari 2020 Jam : 13.00 WIB

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien datang ke RS dengan keluhan utama sesak nafas dan batuk.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kondisi klien lemas, sesak nafas dan batuk sejak 1 bulan terakhir dan
sudah dirawat di puskesmas selama 3 hari sebelum dirujuk ke RS Paru
Jember .
c. Riwayat Kesehatan Klien Sebelumnya
1. Penyakit dahulu
Pasien pernah dirawat dirumah sakit 3 bulan yang lalu karena infeksi
paru-paru.
2. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun.
3. Imunisasi : -
4. Kebiasaan
Keluarga mengatakan klien sudah tidak lagi bekerja dan sehari-hari
hanya dirumah. Jika berkativitas klien sering sesak dan tidurnya juga
terganggu karena sesaknya.
5. Obat yang sudah digunakan
Keluarga mengatakan menggunakan obat-obatan sesuai resep dokter
dari pelayanan kesehatan (puskesmas).
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sedang (Cukup)
Kesadaran : Compos mentis, GCS 456
TD : 124/72 mmHg
Nadi : 113 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,60C
SpO2 : 96%
b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, tidak ada jejas, tidak ada lesi,
distribusi rambut tidak merata, rambut berwarna putih.
2. Mata:
Inspeksi : Sklera ikterik, pupil isokor, posisi mata simetris, gerakan
bola mata normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
3. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak ada kelainan bentuk, warna
kulit telinga sama dengan warna kulit sekitarnya, telinga kurang dapat
mendengar.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
4. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi maupun jejas,
warna kulit hidung sama dengan warna di sekitarnya, tidak ada
penumpukan sekret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa atau benjolan.
5. Mulut
Inspeksi : Bentuk mulut simetris, tidak ada lesi atau jejas, mukosa
bibir kering
Palpasi : Tidak ada benjolan
6. Leher
 Inspeksi : Leher klien terlihat simetris, warna kulit dileher sama
dengan warna kulit sekitarnya, tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : Nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan
7. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat retraksi otot bantu nafas,
warna kulit sama dengan warna kulit disekitarnya
Palpasi : terdapat nyeri dibagian dada (skala nyeri menurut Wong
Baker Pain Scale = 2 = sedikit nyeri)
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi atau jejas bekas sayatan, umbilicus berada
di tengah, otot bantu pernapasan terlihat, bentuk perut kurus
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan
9. Genetalia dan Anus
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas
Inspeksi : Utuh, terpasang infus pada tangan kiri dan bekas tusukan
jarum pada tangan kanan
- Ekstremitas bawah
Inspeksi : Utuh, tidak ada lesi, warna kulit sama dengan sekitar
4 4
4 4
11. Kulit dan kuku
Inspeksi :Wara kulit putih dan sedikit pucat, kuku pada tangan dan
kaki pendek dan bersih
12. Keadaan lokal
Klien berbaring di tempat tidur dengan posisi semi fowler, keadaan
umum cukup, lemas, sesak, batuk, retraksi dada dan penggunaan otot
pernafasan.
4. Penatalaksanaan/Terapi
- Infus Pz 500 ml 14 tpm
- Oksigen nasal 4 lpm
- Nebulizer bricanyl dan bisolvon/ 8 jam
- Injeksi Ceftazidime 3x1 gr IV
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
- GDA = 115
- Hematologi
Hemoglobin = 10,5 g/dl (Normal: L: 11,2-17,3)
Eritrosit = 3,53 juta/ul (Normal: 3,8-5,2)
Hematokrit = 32,4 % (Normal: L; 40-52)
Leukosit = 12320/ul (Normal: 3600-11000)
Trombosit = 285000/ul (Normal: 150000-440000)
Albumin = 3,2 mg/dl (3,5-5,2)
Bilirubin Total = 0,4 (Normal: <1,2)
Uric acid = 14 mg/dl (Normal: 2,6-6,0)
b. EKG

HR 108 bpm,
sinus tachycardia

c. Rontgen thoraks PA

- Pneumonia
- Terdapat cairan (pleural)
Analisa Data dan Masalah
No Analisa Data Etiologi Masalah Paraf
1. Ds: Bakteri, jamur, virus D.0003
- Pasien mengeluh pneumonia masuk ke Gangguan
sesak dan batuk dalam saluran Pertukaran
- Pasien sulit untuk pernapasan Gas
tidur dan tidurnya
terganggu Infeksi saluran
pernapasan bawah
Do:
- Klien tampak sesak Ketidakseimbangan
dan menggunakan ventilasi-perfusi
otot bantu pernapasan
- TD :124/72 mmHg Dispnea
- Nadi : 113 x/menit
- RR : 26 x/menit Takikardi
- SpO2 : 96%
Penggunaan otot bantu
pernapasan (abnormal)

Gangguan Pertukaran
Gas

6. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data dari pengkajian, prioritas diagnosa keperawatan untuk pasien
yaitu :
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi d.d
dispnea, takikardi dan penggunaan otot bantu pernapasan (abnormal).
 INTERVENSI

No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

1. D.0003 Tujuan: 1. Monitor TTV, irama 1. Mengetahui
Gangguan Setelah dilakukan napas, kedalaman kondisi pasien
Pertukaran asuhan dan upaya napas
Gas keperawatan 2. Posisikan semi 2. Posisis semi
selama 1x2 jam fowler/fowler fowler/fowler
diharapkan pola memudahkan
napas (ventilasi) pasien untuk
pasien adekuat, bernapas
dengan kriteria 3. Berikan oksigen 3. Membantu
hasil : dengan nasal 2-4 pasien untuk
1. Frekuensi napas lpm mendapatkan
dari skala 1 oksigen dan
(memburuk) ke 4 mudah dalam
(cukup membaik) bernapas
2. Dispnea dan 4. Ajarkan pasien 4. Nafas dalam
takikardi dari teknik nafas dalam membuat
skala 1 pasien lebih
(meningkat) rileks
menjadi 4 (cukup
5. Jelaskan tujuan
menurun) 5. Keluarga dan
setiap tindakan dan
informasikan hasil pasien

pemantauan kepada mengetahui

pasien dan keluarga prosedur dan

kondisi pasien

6. Kolaborasikan
6. Mengetahui
penggunaan obat
obat yang
atau nebulizer
sesuai untuk
dengan dokter
pasien
 IMPLEMENTASI

Hari/
No Diagnosa Jam Implementasi Respon Paraf
Tanggal
1. D.0003 Senin, 13 12.20 1. Memonitor TTV, irama 1. Pasien kooperatif
Gangguan Januari napas, kedalaman dan upaya TD :124/70 mmHg,
Pertukaran 2020 napas N: 110 x/menit, RR
Gas : 26 x/menit, SpO2 :
96%
- Irama napas reguler,
terdapat penggunaan
otot bantu
pernapasan
2. Pasien merasa lebih
2. Memposisikan bed pasien ke
12.27 nyaman
semi fowler/fowler
3. Pasien lebih mudah
3. Memberikan oksigen nasal
12.35 dalam bernapas dan
3liter
mengurangi
penggunaan otot
bantu pernapasan
4. Ajarkan pasien teknik nafas
12.40 4. Pasien merasa lebih
dalam
rileks
5. Keluarga
5. Menjelaskan tujuan tiap
12.47 mengetahui tujuan
tindakan dan
tindakan dan
menginformasikan hasil
perkembangan klien
pemantauan kepada
keluarga
6. Pasien kooperatif
6. Memberikan Oksigen nasal
12.50 saat tindakan
4 lpm, nebul bricanyl dan
bisolvon/ 8 jam, dan injeksi
IV ceftazidime 3x1 gr
 EVALUASI

Waktu/
Tanggal dan Evaluasi Paraf
Jam
Senin/13 S : Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
Januari 2020
pukul 13.15
O : Pasien lebih rileks dan penggunaan otot bantu
pernapasan berkurang
- TD = 110/80 mmHg
- Nadi = 89 x/menit
- RR = 24 x/menit
- SpO2 = 98%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 6

RESUME KASUS Tn. M DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PARU
JEMBER

APLIKASI KLINIS KEPERAWATAN

Oleh :
Zanuba Munawarah
NIM 172310101119

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama Lengkap : Munasik
b. Tanggal lahir, umur : 11 Oktober 1962, 58 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. RM : 19003944
e. Diagnosa Medis : Obs. dispneu, pneumonia
f. Tanggal Masuk RS : 13 Januari 2020 Jam : 09.47 WIB
g. Tanggal pengkajian : 13 Januari 2020 Jam : 10. 25 WIB

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien datang ke RS dengan keluhan utama sesak nafas dan nyeri dada.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kondisi klien lemas, sesak nafas, batuk dan nyeri pada dada sejak 3 hari
yang lalu sebelum akhirnya memeriksakan di RS Paru Jember.
c. Riwayat Kesehatan Klien Sebelumnya
1. Penyakit dahulu
Sebulan yang lalu pasien didiagnosa TBC dan saat ini sedang
menjalani masa pengobatan dengan OAT
2. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun.
3. Imunisasi: -
4. Kebiasaan
Jika berkativitas klien sering sesak dan batuk. Tidurnya juga
terganggu karena sesak dan batuknya.
5. Obat yang sudah digunakan
Keluarga mengatakan menggunakan obat-obatan sesuai resep dokter
rumah sakit

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sedang (Cukup)
Kesadaran : Compos mentis, GCS 456
TD : 135/85 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,80C
SpO2 : 96%
b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, tidak ada jejas, tidak ada lesi,
merata, rambut berwarna hitam beruban.
2. Mata:
Inspeksi : Sklera ikterik, pupil isokor, posisi mata simetris, gerakan
bola mata normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
3. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak ada kelainan bentuk, warna
kulit telinga sama dengan warna kulit sekitarnya, telinga dapat
mendengar dengan baik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
4. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi maupun jejas,
warna kulit hidung sama dengan warna di sekitarnya
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa atau benjolan.
5. Mulut
Inspeksi : Bentuk mulut simetris, tidak ada lesi atau jejas, mukosa
bibir kering
Palpasi : Tidak ada benjolan
6. Leher
Inspeksi : Leher klien terlihat simetris, warna kulit dileher sama
dengan warna kulit sekitarnya, tidak ada pembesaran tiroid
 Palpasi : Nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan
7. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat retraksi otot bantu nafas,
warna kulit sama dengan warna kulit disekitarnya
Palpasi : terdapat nyeri dibagian dada (skala nyeri menurut Wong
Baker Pain Scale = 3 = nyeri)
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi atau jejas bekas sayatan, umbilicus berada
di tengah, otot bantu pernapasan terlihat, bentuk perut kurus
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan
9. Genetalia dan Anus
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas
Inspeksi : Utuh, terpasang infus pada tangan kanan dan bekas
tusukan jarum pada tangan kiri
- Ekstremitas bawah
Inspeksi : Utuh, tidak ada lesi, warna kulit sama dengan sekitar
5 5
4 4
11. Kulit dan kuku
Inspeksi :Wara kulit putih, kuku pada tangan dan kaki pendek dan
bersih
12. Keadaan lokal
Klien berbaring di tempat tidur dengan posisi semi fowler, keadaan
umum cukup, lemas, sesak, batuk, retraksi dada dan penggunaan otot
pernafasan.

1. Penatalaksanaan/Terapi
- Infus Pz 500 ml + aminophilin 14 tpm
- Oksigen nasal 4 lpm
 - Nebulizer combivent /8 jam
- Injeksi Ceftazidime 3x1gr IV
- Obat oral
a. Codein tablet 3x10mg
b. Acetylcysteine tablet 3x1gr
c. Levodropropizine 3x1mg
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
- GDA = 99
- Hematologi
Hemoglobin = 11,7 g/dl (Normal: L: 11,2-17,3)
Eritrosit = 4,48 juta/ul (Normal: 3,8-5,2)
Hematokrit = 36,4 % (Normal: L; 40-52)
Leukosit = 11470/ul (Normal: 3600-11000)
Trombosit = 370000/ul (Normal: 150000-440000)
Albumin = 3,1 mg/dl (3,5-5,2)
b. EKG

HR 87 bpm,
sinus tachycardia

c. Rontgen Thoraks

- Pneumonia
- Pleural thickening dengan pleural plaque di
hemithorax kanan kiri bawah
Analisa Data dan Masalah
No Analisa Data Etiologi Masalah Paraf
1. Ds: Bakteri, jamur, virus D.0003
- Pasien mengeluh pneumonia masuk ke Gangguan
sesak, batuk dan nyeri dalam saluran Pertukaran
pada dadanya pernapasan Gas
- Pasien sulit untuk
tidur dan tidurnya Ketidakseimbangan
terganggu ventilasi-perfusi

Do: Dispnea
- Klien tampak sesak
dan menggunakan Takikardi
otot bantu pernapasan
- TD : 135/85 mmHg Penggunaan otot bantu
- Nadi : 92 x/menit pernapasan (abnormal)
- RR: 26 x/menit
- SpO2 : 96% Gangguan Pertukaran
Gas

6. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data dari pengkajian, prioritas diagnosa keperawatan untuk pasien
yaitu :
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi d.d
dispnea, takikardi dan penggunaan otot bantu pernapasan (abnormal)
 INTERVENSI

No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

1. D.0003 Tujuan: 1. Monitor TTV, irama 1. Mengetahui
Gangguan Setelah dilakukan napas, kedalaman kondisi pasien
Pertukaran asuhan dan upaya napas
Gas keperawatan 2. Posisikan semi 2. Posisis semi
selama 1x2 jam fowler/fowler fowler/fowler
diharapkan pola memudahkan
napas (ventilasi) pasien untuk
pasien adekuat, bernapas
dengan kriteria 3. Berikan oksigen 3. Membantu
hasil : dengan nasal 2-4 pasien untuk
1. Frekuensi napas lpm mendapatkan
dari skala 1 oksigen dan
(memburuk) ke 4 mudah dalam
(cukup membaik) bernapas
2. Dispnea dan 4. Ajarkan pasien 4. Nafas dalam
takikardi dari teknik nafas dalam membuat
skala 1 pasien lebih
(meningkat) rileks
menjadi 4 (cukup
5. Jelaskan tujuan
menurun) 5. Keluarga dan
setiap tindakan dan
pasien
informasikan hasil
mengetahui
pemantauan kepada
prosedur dan
pasien dan keluarga
kondisi pasien

6. Kolaborasikan
6. Mengetahui
penggunaan obat
obat yang
atau nebulizer
sesuai untuk
dengan dokter
pasien
 IMPLEMENTASI

Hari/
No Diagnosa Jam Implementasi Respon Paraf
Tanggal
1. D.0003 Senin, 13 09.50 1. Memonitor TTV, irama 1. Pasien kooperatif
Gangguan Januari napas, kedalaman dan upaya TD :124/70 mmHg,
Pertukaran 2020 napas N: 110 x/menit, RR
Gas : 26 x/menit, SpO2 :
96%
- Irama napas reguler,
terdapat penggunaan
otot bantu
pernapasan
2. Pasien merasa lebih
2. Memposisikan bed pasien ke
09.55 nyaman
semi fowler/fowler
3. Pasien lebih mudah
3. Memberikan oksigen nasal
10.00 dalam bernapas dan
3liter
mengurangi
penggunaan otot
bantu pernapasan
4. Ajarkan pasien teknik nafas
10.05 4. Pasien merasa lebih
dalam
rileks
5. Keluarga
5. Menjelaskan tujuan tiap
10.12 mengetahui tujuan
tindakan dan
tindakan dan
menginformasikan hasil
perkembangan klien
pemantauan kepada
keluarga
6. Pasien kooperatif
6. Memberikan Oksigen nasal
10.16 saat tindakan
4 lpm, nebul bricanyl dan
bisolvon/ 8 jam, dan injeksi
IV ceftazidime 3x1 gr
 EVALUASI

Waktu/
Tanggal dan Evaluasi Paraf
Jam
Senin/13 S : Pasien mengatakan sesak, batuk dan nyerinya
Januari 2020 sudah berkurang (skala 2/sedikit nyeri)
pukul 10.35
O : Pasien lebih rileks dan penggunaan otot bantu
pernapasan berkurang
- TD = 112/80 mmHg
- Nadi = 90 x/menit
- RR = 24 x/menit
- SpO2 = 98%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 6