STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN Tn. SR

DENGAN
DIAGNOSA STROKE

Di susun untuk menyelesaikan serta memenuhi tugas kegiatan pkk

Mata kulia Keperawatan KegawatDaruratan semester V yang di bimbing oleh
Ibu Siti muhsinah., M.Kep.,Sp., KMB

Disusun Oleh :

SYELLA ETYANINGSI

NIM. P00320018090

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KENDARI JURUSAN
KEPERAWATAN

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN
STROKE

a) Pengkajian keperawatan
Lampiran 1
Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
Identitas Klien

Nama : Tn SR
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : MORAMO
Agama : Islam
Tanggal MRS : 30 november 2020
No. MR :
Diagnosa Medis : trauma abdomen

Data pre Hospital

Cara tiba ke RS : Ambulan
Tanda tanda vital : Tek darah : 130/90 mmHg , Nadi : 100 x/mnt
Pernafasan :16 x /mnt, Suhu : 36 C
Tindakan & pengobatan yang telah
dilakukan :
a.pemasangan infus,
b. Nasal kanul 4 Lmp````````````````
c.
d.
Keluhan Utama : keluarga klien mengatakan pasien tiba-tiba terjatu di kamar mandi

Pengkajian Primer
Airway :tidak paten terdengar stidor

Breathing : Efekti
: Warna kulit : pucat
: Pola nafas : normal
: Kerja nafas : bradipnea
: Menggunakan otot bantu nafas : tidak
: Suara nafas : vesikuler
: Jejas : tidak
: Deviasi trakea : tidak
: Pengembangan dada : simetris

: Distensi vena jugularis: tidak

Circulation : Kualitas nadi : lemah
: Ritme jantung : regular
: EKG : normal tidak normal
: CRT : 3 detik
: warna kulit : pucat
Suhu kulit : dingin
Diaphoresis : tidak
Disability : Tingkat kesadaran : composmetis

: GCS : mata : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Eksposure :jejas kemerahan pada abdomen

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang : keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba terjatu di kamar mandi

Riwayat Kesehatan Lalu : keluarga klien mengatakan 6 bulan yang lalu perna
mengalami stoke

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala Inspeksi & Palpasi
a. Rambut :bersih

b. Wajah :tampak pucat

c. Mata : konjung tiva anemis

d. Hidung : tnampak ada lebam

e. Telinga : tidak ada keluhan

f. Mulut : tidak ada keluhan

Leher Inspeksi & Palpasi
 Nyeri : tidak ada

 Bendungan vena jugularis : tidak ada

Thorak a. Inspeksi (paru & jantung) :

 Bentuk thorak : normal
 Jumlah nafas : 16 x/mnt
 Pola nafas : reguler
 Pengembangan dada : simetris
 Pulsasi : normal

b. Palpasi (paru & jantung)

 Nyeri : tidak ada
 Krepitasi : tidak ada
 Iktus cordis : normal
 Irama jantung `: reguler

c. Auskultasi (paru & jantung)

 Bunyi nafas : vesikuler

 Bunyi nafas abnormal : tidak ada

 Bunyi Jantung : normal

 Kelainan bunyi jantung : tidak ada

d. Perkusi (paru & jantung)

 Paru : sonor lainnya ………………….

 Jantung : pekak lainnya ………………….

Abdomen a. Inspeksi :
 Bentuk : flat
 Kelainan : tidak ada

b. Palpasi
 Nyeri : tidak ada
 Distensi : tidak ada

c. Auskultasi :
 Suara peristaltic : ada
 Jumlah :3x/mnt
d. Perkusi :
 Timpani : :Yah
 Kelainan :
Ekstremitas a. Inspeksi
 Warna : sawo matang

b. Palpasi :
 Nyeri: :Tidak ada

 Krepitasi : :Tidak ada

 Edema : :Tidak ada

 Pulse : , Sensasi : , Motorik :

tidak ada
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi
Medis
 Klasifikasi data

DS:

 Keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba terjatuh dikamar mandi

 Keluarga klien mengatakan k6 bulan yang lalu klien mengalami stroke

DO :

 bradipnea
 Arway terdengar bunyi stidor
 Terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
 Bunyi napas bronkoveskuler
 GCS : E2V2M3
 Nadi teraba lemah
 CRT 3 detik
 Warna kulit pucat
 Suhu kulit dingin
 Konjungtiva anemis
 Kelopak mata tampak lebam
 Pulsasi jantung lemah
 Ttv :
 Td : 130/90 mmhg
 N : 100x/mnt
 RR : 16x/mnt
 S : 36 c

1
 Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: stroke Pola napas tidak efektif

 Keluarga klien
mengatakan klien tiba-
peningkatan tekanan
tiba terjatuh dikamar
sistemik
mandi
 Keluarga klien
mengatakan 6 bulan yang
aneurisma
lalu klien mengalami
stroke

DO : pendarahan
arachnoid/ventrikel
 bradipnea
 Arway terdengar bunyi
stidor hematoma cerebral
 Terpasang O2 nasal
kanul 4 lpm
 Bunyi napas PTIK/herniasi cerebral
bronkoveskuler
 Ttv :
 Td : 130/90 mmhg Penekanan saluran
 N : 100x/mnt pernapasan

 RR : 16x/mnt
 S : 36 c
Pola napas tidak efektif

2 DS: stroke resiko hipovolemia

 Keluarga klien
mengatakan klien tiba-
trombus/emboli di cerebral
tiba terjatuh dikamar
mandi
 Keluarga klien
suplai darah ke jaringan
2
 mengatakan 6 bulan yang cerebral tidak adekuat
lalu klien mengalami
stroke
kekurangan volume cairan
DO :
dan elektrolit
 GCS : E2V2M3
 Nadi teraba lemah
 CRT 3 detik
 Warna kulit pucat
 Suhu kulit dingin
 Konjungtiva anemis
 Kelopak mata tampak
lebam
 Pulsasi jantung lemah
 Ttv :
 Td : 130/90 mmhg
 N : 100x/mnt
 RR : 16x/mnt
 S : 36 c

d) Diagnosis keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
2. Resiko hipovolemia b.d kekurangan intake cairan

e) Rencana keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1 Pola napas tidak Setelah dilakukan intervensi Pemantauan respirasi

efektif b.d keperawatan selama 3×24 jam,
1. Observasi
hambatan upaya maka pola napas membaik
napas dengan kriteria hasil :  Monitor frekuensi, irama,
kedalaman da upaya napas
1. frekuensi napas dari
memburuk menjadi membaik  Monitor pola napas (kussmaul)

3
 2. kedalaman napas dari
memburuk menjadi membaik
3. pemanjangan fase ekspirasi
dari meningkat menjadi
menurun
4. dyspnea dari meningkat
menjadi menurun
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor satu rasi oksigen
2. Terapeutik
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan

3. Edukesi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

 Informasi hasil pemantauan

2 Resiko Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipovolemia

hipovolemia b.d keperawatan selama 3×24 jam,
1. Observasi
kekurangan maka status cairan meningkat
intake cairan dengan kriteria hasil :  Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis. frekuensi nadi
1. kekuatan nadi dari menurunt
meningkat, nadi eraoa lenan,
menjadi cukup meningkat
 Tekanan darah menurun, tekanan
2. membrane mukosa dari
nadi menyempit, turgor kulit
memburuk menjadi cukup
menurun, mermoran mukossa
membaik
 kering, volume urln menurun,
3. suhu kulit dari memburuk
hematokrit meningkat, haus,
menjadi cukup membaik
leman)
4. frekuensi nadi dari
 Monitor intake dan output cairan
memburuk menjadi membaik
2. Terapeutik
5. tekanan darah dari memburuk
menjadi membaik  Hitung kebutuhan calran

 Berikan asupan cairan oral

4
 3. Edukasi

 Anjurkan memperbanyak asupan

cairan oral

 Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak\

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian cairan IV

isotonis (mis. NaCI, RL)

 Kolaborasi pemberian cairan IV

hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
NaCI 0,4%)

 Kolaborasi pemberian cairan

kołoid (mis. albumin,
Plasmanate)

f) Impelentasi dan Evalusi

No.Dx Hari/tgl waktu Implementasi Evaluasi
1. Jumat, 4 14.00 Terapi oksigen S:
desember
2020 1. Observasi  Keluarga klien mengatakan
 Memonitor kecepatan aliran klien tiba-tiba terjatuh
oksigen dikamar mandi
 Memonitor posisi alat terapi  Keluarga klien mengatakan
oksigen 6 bulan yang lalu klien
 Memonitor aliran Oksigen mengalami stroke
secara periodik dan pastikan O :
fraksi yang diberikan cukup  bradipnea
 Memonitor efektifitas terapi  Arway terdengar bunyi
oksigen (mis. OKSimetri, stidor
analisa gas darah), jka perlu  Terpasang O2 nasal kanul 4
 Memonitor kemampuan lpm
melepaskan oksigen saat makan  Bunyi napas bronkoveskuler
5
 Memonitor tanda-tanda  Ttv :
hipoventilasi  Td : 130/90 mmhg
 Memonltor tanda dan gejala  N : 100x/mnt
toksikasi oksigen dan atelektasis  RR : 16x/mnt
 Memonitor tingkat kecemasan  S : 36 c
akibat terapi oksigen A : masalah keperawatan belum
 Memonitor integritas mukosa teratasi
hidung akibat pemasangan P : pasien dipindakan di ruang
oksigen perwatanan
2. Terapeutik
 MemBersihkan sekret pada
mulut, hidung dan trakea, jika
perlu
 MemPertahankan kepatenan
jalan napas
 MemperSiapkan dan atur
peralatan pemberian oksigen
 MemBerikan oksigen tambahan,
Jika perlu
 Menetap berikan oksigen saat
pasien ditransportasi
 MemperGunakan perangkat
oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
3. Edukesi
 MengAjarkan pasien dan
keluarga cara menggunakan
oksigen di nunah
4. Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 mengkolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur
6
 2 Jumat, 4 14.30 Manajemen hipovolemia S:
desember
2020 1. Observasi  Keluarga klien mengatakan
 Periksa tanda dan gejala klien tiba-tiba terjatuh
hipovolemia (mis. frekuensi dikamar mandi
nadi meningkat, nadi teraba  Keluarga klien mengatakan
lemah ,Tekanan darah menurun, 6 bulan yang lalu klien
tekanan nadi menyempit, turgor mengalami stroke
kulit menurun, mermoran O :
mukossa kering, volume urln  GCS : E2V2M3
menurun, hematokrit  Nadi teraba lemah
meningkat, haus, leman)  CRT 3 detik
 Memonitor intake dan output  Warna kulit pucat
cairan
 Suhu kulit dingin
2. Terapeutik
 Konjungtiva anemis
 MemHitung kebutuhan calran
 Kelopak mata tampak lebam
 MemBerikan asupan cairan oral
 Pulsasi jantung lemah
3. Edukasi
 Ttv :
 MengAnjurkan memperbanyak
 Td : 130/90 mmhg
asupan cairan oral
 N : 100x/mnt
 MengAnjurkan menghindari
 RR : 16x/mnt
perubahan posisi mendadak\
 S : 36 c
4. Kolaborasi
A : masalah keperawatan belum
 Kolaborasi pemberian cairan IV
teratasi
isotonis (mis. NaCI, RL)
P : pasien dipindakan di ruang
 Kolaborasi pemberian cairan IV
perwatanan
hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
NaCI 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan
kołoid (mis. albumin,
Plasmanate)
Lampiran 2.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN OKSIGEN

PENGERTIAN Terapi Oksigen adalah satu tindakan untuk

7
 meningkatkan tekanan parsial oksigen pasa
inspirasi yang dapat dilakukan dengan
menggunakan nasal kanul, simple mask, RBM
mask dan NRBM mask.

TUJUAN 1. Mengatasi hipoksemia/hipoksida

2. Untuk mempertahankan metabolism dan
meningkatkan oksigen
3. Sebagai tindakan pengobatan

INDIKASI Pada pasien yang mengalami gangguan pernapasan

PETUGAS Perawat

PERALATAN 1. Tabung
2. Humidifier
3. Nasal kanule
4. Flow meter
5. Handscoon
6. Plester
7. Gunting
8. Pinset
9. Kasa steril
10. Baki atau trolly yang berisi

PROSEDUR PELAKSANAAN A. Tahap prainteraksi

1.    Menbaca status pasien
2.    Mencuci tangan
3.    Meyiapkan alat

B. Tahap orientasi
1.    Memberikan salam teraupetik
2.    Validasi kondisi pasien
3.    Menjaga perivacy pasien
4.    Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga

C. Tahap kerja
1. Cuci tangan

8
 2. Gunakan handscoon
3. Memastikan volume air steril dalam tabung
pelembab sesuai ketentuan
4. Menghubungkan selang dari kanule nasal ke
tabung pelembab
5. Memasang kaule pada hidung klien
6. Menetapkan kadar O2 sesuai dengan program
medic
7. Fiksasi selang
D. Dokumentasi
E. Catat waktu pelaksanaan tindakan
F. Catat respons pasien
G. Paraf dan nama perawat jaga
Lampiran 3.

Analisa Keselamatan Pasien Terhadap Tindakan

Dari tindakan Terapeutik Keperawatan yaitu penanganan pemasangan oksigen Kepada

pasien dengan Tujuan yaitu Mengatasi hipoksemia/hipoksida, Untuk mempertahankan
metabolism dan meningkatkan oksigen Sebagai tindakan pengobatan. Maka dari itu
Timbulah Analisa Keselamatan Pasien Terhadap pemberian Tindakan pemasangan
oksigen. Sebagai Berikut :
1. Dalam sebuah intervensi keperawatan ada namanya Tindakan Terapeutik kepada
pasien sesuai indikasi Pasien tersebut, dan intervensi dibuat berdasarkan pengkajian
pasien sehingga muncul berbagai masalah keperawatan sehingga dibuatkanlah
perencanaan serta tujuan yang ingin dicapai dalam intervensi tersebut
2. Dari tindakan terapeutik keperawatan (pemasangan oksigen) seorang perawat
harus betul-betul memperhatikan identitas pasien serta waktu dan jenis tindakan
yang akan diberikan kepada pasien dengan tepat.
3. Tindakan pemasangan oksigen ini memiliki dua Hal yaitu Indikasi dan
kontraindikasi Indikasi : Pada pasien yang mengalami gangguan pernapasan.

Kontra indiakasi : Tidak ada

Maka dari itu tindakan pemberian oksigen aman di lakukan.

Lampiran 4.

9
ASPEK PASIEN SAFETY

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di Indonesia untuk
menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit, atau 9 Solusi,
langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan dan kondisi RS masing-masing.

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike

Medication Names).
Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM),yang membingungkan staf
pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat
(medication error).
Solusi :
a. NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko
b. Memastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yang dicetak
lebih dulu
c. Pembuatan resep secara elektronik.

2. Pastikan Identifikasi Pasien. Kegagalan mengidentifikasi pasien àkesalahan

pengobatan, transfusi , pemeriksaan, pelaksanaan prosedur yang keliru orang,
penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb.
Rekomendasi :
a. Verifikasi terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses
ini
b. Standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu
sistem layanan kesehatan
c. Partisipasikan pasien dalam konfirmasi ini
d. Penggunaan protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang
sama.

3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien.

Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara unit-
unit pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayananàterputusnya kesinambungan
layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat mengakibatkan cedera
terhadap pasien.
10
 Rekomendasi :
a. Memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk
mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis
b. Memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan
pertanyaan-pertanyaan pada saat serah terima
c. Melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.

4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.

Penyimpangan pada hal ini à pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi
tubuh yang salah. Sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya
informasi atau informasinya tidak benar. Faktor yang paling banyak kontribusinya
terhadap kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses
pra-bedah yang distandardisasi.
Rekomendasi :
a. Mencegah jenis-jenis kekeliruan yang tergantung pada pelaksanaan proses
verifikasi prapembedahan
b. Pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan
melaksanakan prosedur
c. Adanya tim yang terlibat dalam prosedur sesaat sebelum memulai prosedur
untuk mengkonfirmasikan identitas pasien, prosedur dan sisi yang akan dibedah.

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).

Sementara semua obat-obatan, biologics, vaksin dan media kontras memiliki profil
risiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah
berbahaya. Rekomendasi :
a. Membuat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah
b. Pencegahan atas campur aduk / bingung tentang cairan elektrolit pekat yang
spesifik.

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.

Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan. Rekonsiliasi

11
 (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain untuk mencegah
salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien.
Rekomendasi:
a. Menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat dan seluruh medikasi
yang sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home medication list”,
sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi, penyerahan dan / atau perintah
pemulangan bilamana menuliskan perintah medikasi
b. Komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yang berikut dimana pasien
akan ditransfer atau dilepaskan.

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).

Slang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa
agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang
bisa menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang
salah, serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru.
Rekomendasi :
Menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail / rinci bila sedang
mengerjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yang
benar), dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien (misalnya menggunakan
sambungan & slang yang benar).

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.

Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran HIV, HBV, dan HCV
yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik.
Rekomendasi:
a. Perlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan
b. Pelatihan periodik para petugas di lembaga-lembaga layanan kesehatan
khususnya tentang prinsip-pninsip pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien
dan keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui darah.
c. Praktek jarum sekali pakai yang aman.

12
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi
Nosokomial.
Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia
menderita infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. Kebersihan Tangan yang
efektif adalah ukuran preventif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini.
Rekomendasi:
a. Mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-based hand-rubs” tersedia
pada titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran
b. Pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan tangan yang benar mengingatkan
penggunaan tangan bersih ditempat kerja
c. Pengukuran kepatuhan penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan /
observasi dan tehnik-tehnik yang lain

13