SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

Orang tua/suami/istri/keluarga dari mahasiswa/wi:

Nama :
NIM :
Prodi :
Semester :

Menyatakan bersedia /tidak bersedia mengikuti pembelajaran tatap

muka untuk kegiatan praktikum laboratorium yang diselenggarakan pada
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, kami sudah mendapatkan informasi

tentang protokol pembelajaran pada era new normal, kami memahami
segala konsekuensi akademik terhadap keputusan yang kami ambil.

......................,...................... 2020
Mengetahui dan Menyetujui
Orang Tua/Wali Siswa

Meterai
Rp. 6000,-

.......................................................