STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN Tn. A

DENGAN
DIAGNOSA TRAUMA ABDOMEN

Di susun untuk menyelesaikan serta memenuhi tugas kegiatan pkk

Mata kulia Keperawatan KegawatDaruratan semester V yang di bimbing oleh
Ibu Siti muhsinah., M.Kep.,Sp., KMB

Disusun Oleh :

SYELLA ETYANINGSI

NIM. P00320018090

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KENDARI JURUSAN
KEPERAWATAN

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN
TRAUMA ABDOMEN

a) Pengkajian keperawatan
Lampiran 1
Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
Identitas Klien

Nama : Tn A
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : andolo
Agama : Islam
Tanggal MRS : 12 november 2020
No. MR :
Diagnosa Medis : trauma abdomen

Data pre Hospital

Cara tiba ke RS : Ambulan
Tanda tanda vital : Tek darah : 90/70 mmHg , Nadi : 110 x/mnt
Pernafasan :16 x /mnt, Suhu : 36 C
Tindakan & pengobatan yang telah
dilakukan :
a.pemasangan infus,
b. kateter urin
c.bidai pada daerah panggul
d.
Keluhan Utama :pasien mengeluh nyeri pada daerah perut setelah mengalami kecelakaan
lalulintas yang mengenai daerah perutnya.
Pengkajian Primer
Airway : Paten

Breathing : Efektif
: Warna kulit : pucat
: Pola nafas : normal
: Kerja nafas : bradipnea
: Menggunakan otot bantu nafas : tidak
: Suara nafas : vesikuler
: Jejas : tidak
: Deviasi trakea : tidak
: Pengembangan dada : simetris

: Distensi vena jugularis: tidak

Circulation : Kualitas nadi : lemah
: Ritme jantung : regular
: EKG : normal tidak normal
: CRT : 3 detik
: warna kulit : pucat
Suhu kulit : dingin
Diaphoresis : tidak
Disability : Tingkat kesadaran : composmetis

: GCS : mata : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Eksposure :jejas kemerahan pada abdomen

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang : klien mengeluh nyeri pada daerah perut

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala Inspeksi & Palpasi
a. Rambut :bersih

b. Wajah :tampak pucat

c. Mata : konjung tiva anemis

d. Hidung : tidak ada keluhan

e. Telinga : tidak ada keluhan

f. Mulut : tidak ada keluhan

Leher Inspeksi & Palpasi
 Nyeri : tidak ada

 Bendungan vena jugularis : tidak ada

Thorak a. Inspeksi (paru & jantung) :

 Bentuk thorak : normal
 Jumlah nafas : 16 x/mnt
 Pola nafas : reguler
 Pengembangan dada : simetris
 Pulsasi : normal

b. Palpasi (paru & jantung)

 Nyeri : tidak ada
 Krepitasi : tidak ada
 Iktus cordis : normal
 Irama jantung : reguler

c. Auskultasi (paru & jantung)

 Bunyi nafas : vesikuler

 Bunyi nafas abnormal : tidak ada

 Bunyi Jantung : normal

 Kelainan bunyi jantung : tidak ada

d. Perkusi (paru & jantung)

 Paru : sonor lainnya ………………….

 Jantung : pekak lainnya ………………….

Abdomen a. Inspeksi :
 Bentuk :
 Kelainan :

b. Palpasi
 Nyeri : ada
 Distensi : ada

c. Auskultasi :
 Suara peristaltic : ada
 Jumlah :3x/mnt
d. Perkusi :
 Timpani : :
 Kelainan :
Ekstremitas a. Inspeksi
 Warna :

b. Palpasi :
 Nyeri: :

 Krepitasi : :Tidak ada

 Edema : :Tidak ada

 Pulse : , Sensasi : , Motorik :

tidak ada
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi
Medis
b) Klasifikasi Data
DS :
 Pasien mengeluh nyeri pada daerah perut setelah mengalami kecelakaan lalu lintas

DO :

 Klien Nampak pucat

 Nampak klien meringis
 CRT 3 detik
 Suhu kulit dingin
 Konjungtiva anemis
 Denyut nadi lemah
 Nampak ada jejas kemerahan pada abdomen
 Ada nyeri tekan pada abdomen
 Distensi abdomen
 Bisig usus 3x/mnt
 Terdengar shifting dullness ketika pasien dimiringkan
 TTV :
 TD : 90/70 mmHg
 N : 110x/menit
 P : 16 x/menit
 S : 36 oC

1
c) Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Trauma hipovolemia
 Pasien mengeluh
nyeri pada daerah
perut setelah penetrasi & nonpenetrasi
mengalami
kecelakaan lalu lintas
terjadi perforasi lapisan
DO : abdomen

 Klien Nampak pucat (jejas)

 CRT 3 detik
 Suhu kulit dingin
penekanan saraf
 Konjungtiva anemis
peritonitis
 Denyut nadi lemah
 Distensi abdomen
 Bisig usus 3x/mnt
terjadi pendarahan jar.
 Terdengar shifting
Lunak dan rongga
dullness ketika pasien
abdomen
dimiringkan
 TTV :
 TD : 90/70 mmHg refluks usus output cairan
berlebih
 N : 110x/menit
 P : 16 x/menit
 S : 36 oC hipovolemia

2 DS : Trauma Nyeri akut

 Pasien mengeluh
nyeri pada daerah
perut setelah penetrasi & nonpenetrasi
mengalami

2
 kecelakaan lalu lintas terjadi perforasi lapisan
abdomen
DO :
(jejas)
 Nampak klien
meringis
 Nampak ada jejas penekanan saraf
kemerahan pada peritonitis
abdomen
 Ada nyeri tekan pada
abdomen nyeri

 Distensi abdomen
 Bising usus 3x/mnt
 Terdengar shifting
dullness ketika pasien
dimiringkan
 TTV :
 TD : 90/70 mmHg
 N : 110x/menit
 P : 16 x/menit
 S : 36 oC
1 DS : Trauma Nyeri akut
 Pasien mengeluh
nyeri pada daerah
perut setelah penetrasi & nonpenetrasi
mengalami
kecelakaan lalu lintas
terjadi perforasi lapisan
DO : abdomen

 Nampak klien (jejas)

meringis
 Nampak ada jejas
kemerahan pada penekanan saraf

3
 abdomen peritonitis
 Ada nyeri tekan pada
abdomen
 Distensi abdomen nyeri

 Bising usus 3x/mnt

 Terdengar shifting
dullness ketika pasien
dimiringkan
 TTV :
 TD : 90/70 mmHg
 N : 110x/menit
 P : 16 x/menit
 S : 36 oC

d) Diagnosis keperawatan
1. hipovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

e) Rencana keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1 hipovolemia b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipovolemia

kehilangan keperawatan selama 3×24
1. Observasi
cairan secara jam, maka status cairan
akti meningkat dengan kriteria  Periksa tanda dan gejala
hasil : hipovolemia (mis.
frekuensi nadi meningkat,
1. kekuatan nadi dari
nadi eraoa lenan,
menurunt menjadi cukup
meningkat  Tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit,
2. membrane mukosa dari
turgor kulit menurun,
memburuk menjadi cukup
mermoran mukossa
membaik
 kering, volume urln
3. suhu kulit dari memburuk
4
 menjadi cukup membaik menurun, hematokrit
meningkat, haus, leman)
4. frekuensi nadi dari
memburuk menjadi membaik  Monitor intake dan
output cairan
5. tekanan darah dari
memburuk menjadi membaik 2. Terapeutik

 Hitung kebutuhan calran

 Berikan asupan cairan oral

3. Edukasi

 Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral

 Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak\

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (mis.
NaCI, RL)

 Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, NaCI 0,4%)

 Kolaborasi pemberian
cairan kołoid (mis.
albumin, Plasmanate)

2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri

agen pencedera keperawatan selama 3×24 1. Observasi
fisik jam, maka tingkat nyeri  identifikasi lokasi,
menurun dengan kriteria karakteristik, durasi,
hasil : frekuensi, kualitas, intensitas

5
 1. keluhan nyeri dari sedang nyeri
menjadi menurun  identifikasi skala nyeri
 identifikasi respon non-
2. meringis dari cukup
verbal
sedang menjadi menurun
 identifikasi pengaruh nyeri
3. frekuensi nadi dari cukup terhadap kualitas hidup
buruk menjadi baik 2. Terapeutik
 berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis
napas dalam)
3. Edukasi
 jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan
nyeri
 ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

f) Impelentasi dan Evalusi

No.Dx Hari/tgl waktu Implementasi Evaluasi
1 kamis, 3 14.00 Manajemen hipovolemia S:
desemeber
2020 1. Observasi  Pasien mengeluh
 Periksa tanda dan nyeri pada daerah
gejala hipovolemia perut setelah
(mis. frekuensi nadi mengalami
meningkat, nadi eraoa kecelakaan lalu lintas
lenan,
 Tekanan darah O :
menurun, tekanan nadi  Klien Nampak pucat

6
 menyempit, turgor kulit  CRT 3 detik
menurun, mermoran  Suhu kulit dingin
mukossa  Konjungtiva anemis
 kering, volumeurln  Denyut nadi lemah
menurun, hematokrit  Distensi abdomen
meningkat, haus,
 Bisig usus 3x/mnt
leman)
 Terdengar shifting
 Monitor intake dan
dullness ketika pasien
output cairan
dimiringkan
2. Terapeutik
 TTV :
 Hitung kebutuhan calran
 TD : 90/70 mmHg
 Berikan asupan cairan
 N : 110x/menit
oral
 P : 16 x/menit
3. Edukasi
 S : 36 oC
 Anjurkan
memperbanyak asupan A : masalah keperawatan
cairan oral belum teratasi
 Anjurkan menghindari P : pasien di pndahkan
perubahan posisi keruang perawatan
mendadak\
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (mis.
NaCI, RL)
 Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, NaCI
0,4%)
 Kolaborasi pemberian
cairan kołoid (mis.
albumin, Plasmanate)
2. kamis,3 14.30 Manajemen nyeri S:
desember
2020 1. Observasi  Pasien mengeluh
 identifikasi lokasi, nyeri pada daerah

7
 karakteristik, durasi, perut setelah
frekuensi, kualitas, mengalami
intensitas nyeri kecelakaan lalu lintas
 identifikasi skala nyeri
 identifikasi respon non- O:
verbal  Nampak klien meringis
 identifikasi pengaruh nyeri  Nampak ada jejas
terhadap kualitas hidup kemerahan pada
2. Terapeutik abdomen
 berikan teknik  Ada nyeri tekan pada
nonfarmakologis untuk abdomen
mengurangi rasa nyeri  Distensi abdomen
(mis napas dalam)  Bising usus 3x/mnt
3. Edukasi  Terdengar shifting
 jelaskan penyebab, periode, dullness ketika pasien
dan pemicu nyeri dimiringkan
 jelaskan strategi meredakan  TTV :
nyeri  TD : 90/70 mmHg
 ajarkan teknik  N : 110x/menit
nonfarmakologis untuk  P : 16 x/menit
mengurangi rasa nyeri
 S : 36 oC
4. Kolaborasi
A : masalah keperawatan
 kolaborasi pemberian
belum teratasi
analgetik, jika perlu
P : pasien di pndahkan
keruang perawatan

Lampiran 2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR MENGGANTI CAIRAN INFUS

PENGERTIAN Cairan Infus adalah suatu tindakan

keperawatan yang dilakukan dengan
tekhnik aseptik untuk mengganti cairan

8
 infus yang telah habis dengan botol
cairan infus yang baru sesuai dengan
jumlah tetesan yang dibutuhkan sesuai
instruksi dokter.

TUJUAN 1. Mempertahankan atau mengganti

cairan tubuh, elektrolit, vitamin,
protein, kalori dan nitrogen pada
klien yang tidak mampu
mempertahankan masukan yang
adekuat melalui mulut.
2. Memulihkan keseimbangan asam-
basa.
3. Meningkatkan Tekanan Darah
4. Menyediakan saluran terbuka untuk
pemberian obat-obatan.

INDIKASI 1. pemberian obat melalui IV

2. Terapi cairan
3. pasien yang mengalami kekurangan
cairan

PETUGAS Perawat

ALAT DAN BAHAN 1. Cairan infus (Asering, RL,

Ringerfundin, Nacl 0.9%, Dextrose
5%, Kabiven, Clinimic, dll)
2. Jam tangan, plester K/P
3. Kapas Alkohol
4. Jarum

PROSEDUR PELAKSANAAN A. Tahap prainteraksi

1.    Menbaca status pasien
2.    Mencuci tangan
3.    Meyiapkan alat

B. Tahap orientasi
1.    Memberikan salam teraupetik

9
 2.    Validasi kondisi pasien
3.    Menjaga perivacy pasien
4.    Menjelaskan tujuan dan prosedur
yang akan dilakukan kepada pasien
dan keluarga

C. Tahap kerja
1. Buka plastic botol cairan, jika ada
obat yang perlu di drip dalam cairan
sekalian dimasukkan dengan spuit
melalui mulut botol, usap dengan
kapas alkohol, lalu tutup kembali

2. Matikan klem infus set, ambil botol

yang terpasang

3. Ambil botol yang baru, buka

tutupnya, swab dengan kapas alkohol,
kemudian tusukkan alat penusuk pada
infus set ke mulut botol infus dari
arah atas dengan posisi botol tegak
lurus

4. Gantung kantung/botol cairan

5. Periksa adanya udara di selang, dan

pastikan bilik drip terisi cairan

6. Atur kembali tetesan sesuai program

atau instruksi dokter

D. Dokumentasi
1. Catat waktu pelaksanaan tindakan
2. Catat respons pasien
3. Paraf dan nama perawat jaga
Lampiran 3

Analisa Keselamatan Pasien Terhadap Tindakan

10
 Dari tindakan Terapeutik Keperawatan yaitu mengganti cairan infus Kepada pasien
dengan Tujuan yaitu Mencegah kerusakan lebih lanjut organ di rongga, Mencegah
terjadinya syok. Maka dari itu Timbulah Analisa Keselamatan Pasien Terhadap
pemberian Tindakan. Sebagai Berikut :
1. Dalam sebuah intervensi keperawatan ada namanya Tindakan Terapeutik kepada
pasien sesuai indikasi Pasien tersebut, dan intervensi dibuat berdasarkan pengkajian
pasien sehingga muncul berbagai masalah keperawatan sehingga dibuatkanlah
perencanaan serta tujuan yang ingin dicapai dalam intervensi tersebut
2. Dari tindakan terapeutik keperawatan (mengganti cairan infus) seorang perawat
harus betul-betul memperhatikan identitas pasien serta waktu dan jenis tindakan
yang akan diberikan kepada pasien dengan tepat.
3. Tindakan mengganti cairan infus ini memiliki dua Hal yaitu Indikasi dan
kontraindikasi Indikasi : pemberian obat melalui IV, Terapi cairan, pasien yang
mengalami kekurangan cairan

Kontra indiakasi : Tidak ada

Maka dari itu tindakan penanganan trauma abdomen aman di lakukan.

Lampiran 4.

ASPEK PASIEN SAFETY

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di Indonesia untuk
menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit, atau 9 Solusi,
langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan dan kondisi RS masing-masing.

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike

Medication Names).
Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM),yang membingungkan staf
pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat
(medication error).
Solusi :
a. NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko
b. Memastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yang dicetak
lebih dulu
c. Pembuatan resep secara elektronik.

11
2. Pastikan Identifikasi Pasien. Kegagalan mengidentifikasi pasien àkesalahan
pengobatan, transfusi , pemeriksaan, pelaksanaan prosedur yang keliru orang,
penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb.
Rekomendasi :
a. Verifikasi terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses
ini
b. Standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu
sistem layanan kesehatan
c. Partisipasikan pasien dalam konfirmasi ini
d. Penggunaan protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang
sama.

3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien.

Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara unit-
unit pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayananàterputusnya kesinambungan
layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat mengakibatkan cedera
terhadap pasien.
Rekomendasi :
a. Memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk
mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis
b. Memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan
pertanyaan-pertanyaan pada saat serah terima
c. Melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.

4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.

Penyimpangan pada hal ini à pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi
tubuh yang salah. Sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya
informasi atau informasinya tidak benar. Faktor yang paling banyak kontribusinya
terhadap kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses
pra-bedah yang distandardisasi.
Rekomendasi :
a. Mencegah jenis-jenis kekeliruan yang tergantung pada pelaksanaan proses
verifikasi prapembedahan

12
 b. Pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan
melaksanakan prosedur
c. Adanya tim yang terlibat dalam prosedur sesaat sebelum memulai prosedur
untuk mengkonfirmasikan identitas pasien, prosedur dan sisi yang akan dibedah.

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).

Sementara semua obat-obatan, biologics, vaksin dan media kontras memiliki profil
risiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah
berbahaya. Rekomendasi :
a. Membuat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah
b. Pencegahan atas campur aduk / bingung tentang cairan elektrolit pekat yang
spesifik.

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.

Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan. Rekonsiliasi
(penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain untuk mencegah
salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien.
Rekomendasi:
a. Menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat dan seluruh medikasi
yang sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home medication list”,
sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi, penyerahan dan / atau perintah
pemulangan bilamana menuliskan perintah medikasi
b. Komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yang berikut dimana pasien
akan ditransfer atau dilepaskan.

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).

Slang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa
agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang
bisa menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang
salah, serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru.
Rekomendasi :

13
 Menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail / rinci bila sedang
mengerjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yang
benar), dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien (misalnya menggunakan
sambungan & slang yang benar).

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.

Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran HIV, HBV, dan HCV
yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik.
Rekomendasi:
a. Perlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan
b. Pelatihan periodik para petugas di lembaga-lembaga layanan kesehatan
khususnya tentang prinsip-pninsip pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien
dan keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui darah.
c. Praktek jarum sekali pakai yang aman.

9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi

Nosokomial.
Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia
menderita infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. Kebersihan Tangan yang
efektif adalah ukuran preventif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini.
Rekomendasi:
a. Mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-based hand-rubs” tersedia
pada titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran
b. Pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan tangan yang benar mengingatkan
penggunaan tangan bersih ditempat kerja
c. Pengukuran kepatuhan penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan /
observasi dan tehnik-tehnik yang lain.

14