DATA KEPALA SEKOLAH

1 Nama : N. CHANIA ZAMZANI, S.Pd

2 NIP : 19850318 200903 1 004
3 NUPTK : 6456744647300013
4 Pangkat/golongan ruang : Penata Tk I / III d
5 TMT Gol Ruang : 1 Oktober 2020
6 Jabatan : Kepala Sekolah
7 Unit Kerja : SDN Wates 5

DATA GURU

1 Nama : INDAH TRI ASTUTI, S.Pd.SD

2 NIP : 19750108 199912 2 001
3 NUPTK : 3440753654300052
4 Pangkat/golongan ruang : Penata Tk.I - III/d
5 TMT Gol Ruang : 01 April 2017
6 Jabatan : Guru Muda
7 Nomor Seri Kartu Pegawai : K.002219
8 Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 8 Januari 1975
9 Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan yang diperhitungkan Angka
10 Kreditnya : Sarjana
11 Jabatan : Penata Tk.I - III/d
Lama : 15 tahun 1 bulan
12 Masa Kerja
Baru : 19 tahun 0 bulan
13 Unit Kerja : Guru Muda
14 Masa Penilaian : 1 Januari 2017 - 31 Desember 2020
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : 421.2 /20/ 417.301.8 / 2020

Instansi : SDN Wates 5 Kota Mojokerto Masa Penilaian Bulan : 1 Januari 2017 - 31 Desember 2020
NO
1 N a m a INDAH TRI ASTUTI, S.Pd.SD
2 N I P 19750108 199912 2 001
3 NUPTK 3440753654300052
4 Nomor Seri Kartu Pegawai K.002219
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 8 Januari 1975
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Sarjana
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Tk.I - III/d, 01 April 2017
9 Jabatan Guru Muda
Lama 9 tahun 6 bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 14 tahun 0 bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas 5
12 Unit Kerja Guru Muda

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN

A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 100.000 100.000

1 Doktor (S-3

2 Magister (S-2)

3 Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri
sipil/program induksi

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengewaliasi
dan menilai hasil pembelajaran menganalisis hasil 224.940 119.000 343.940
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

B Melaksanakan proses bimbingan

 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil
bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun (2013 s.d. 2017)

2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya

4 Menjadi kepala perpustakaan

5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang
sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya

7 Menjadi wali kelas (1,000 x 4 tahun)

8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan (1,000 x 4 tahun)

9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan
karya inovatif

13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi

tanggungjawabnya (khusus guru kelas)

JUMLAH 324.940 119.000 443.940

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A. Melaksanakan pengembangan diri 9.000 4.000 13.000

1 Mengikuti diklat fungsional

a. Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam
1)PROGRAM PENGEMBANGAN PKB MODA TATAP MUKA 2.000 2.000
BAGI GURU TINGKAT KOTA MOJOKERTO TAHUN 2017
2) WORKSHOP PENINGKATAN KAPASITAS GURU SD/MI
DALAM PENYUSUNAN KAIDAH SOAL US/M SD/MI 1.000 1.000
TINGKAT KOTA MOJOKERTO TAHUN 2019

3) PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN PENYUSUNAN KARYA 1.000 1.000

INOVATIF TINGKAT KOTA MOJOKERTO TAHUN 2018
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8

a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja
guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau
pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium
dan diskusi panel)

1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan
kewajiban guru

B. Melaksanakan publikasi ilmiah

1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau gagasan
ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber-ISBN
dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BSNP

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah -
tingkat nasional yang terakreditasi

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat
kabupaten/kota.

Peningkatan Aktivitas Dan Hasil Belajar Siswa Kelas 5 Mata

Pelajaran PKn Materi Pokok Demokrasi Melalui Penerapan
Model Pembelajaran Scramble Di SDN Wates 5 Kota 2.000 2.000
Mojokerto

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di
sekolahnya, disimpan di perpustakaan
a) PENINGKATAN HASIL BELAJAR ILMU PENGETAHUAN
ALAM DENGAN METODE DEMONSTRASI SISWA
KELAS 5 SDN WATES 5 KOTA MOJOKERTO TAHUN 4.000 4.000
PELAJARAN 2018/2019

b) PENGGUNAAN KANTUNG PUTIH HITAM ( KPH )

DAN TONGKAT CAK LANANG DAPAT
MENINGKATKAN HASIL BELAJAR OPERASI
PERKALIAN DAN PEMBAGIAN BILANGAN BULAT 4.000 4.000
SISWA KELAS V SDN WATES 5 KOTA MOJOKERTO

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan

g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8

1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dan dimuat di media masa tingkat nasional

2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi

h.
Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)

3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan,

dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per
judul

1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP

2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN
3)
Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan
dari Dinas Pendidikan Provinsi

2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan

pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten

3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah setempat

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2)
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit
tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh
kepala sekolah/madrasah tiap karya

e.
Membuat buku pedoman guru

C Melaksanakan karya inovatif

1 Menemukan teknologi tepat guna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8

2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
GAME EDUKASI LABIRIN 4.000 4.000
MEDIA “VIAGRAMINOFOSIS” PEMBELAJARAN IPA
TENTANG GERAK AIR, MINERAL DAN PROSES 4.000 4.000
FOTOSINTESIS
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar, Pedoman, Soal
dan sejenisnya

a. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/Soal

dan sejenisnya pada tinggat nasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunan
standar/Pedoman/Pedoman/Soal dan sejenisnya pada
tingkat provinsi
JUMLAH PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 9.000 22.000 31.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 333.940 141.000 474.940

II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
A diampunya.

1 a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru 15.720 3.000 18.720
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar tingkat:

1) sekolah
2) nasional
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif (PGRI 0,75 x 4 tahun) 3.000 3.000
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8

a. 30 (tiga puluh tahun)
b. 20 (dua puluh tahun)
c. 10 (sepuluh tahun)
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa

JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 15.720 3.000 18.720
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 349.660 144.000 493.660
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan
pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan dan/atau
tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

keprofesian berkelanjutan

3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ………………………………………. Mojokerto, 15 Desember 2020
4. dan seterusnya Kepala SDN Wates 5

N. CHANIA ZAMZANI, S.Pd

NIP. 19850318 200903 1 004

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. dan seterusnya Penilai I

_______________________
NIP. ……………………………….

Penilai II

_______________________
NIP. ……………………………….

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. dan seterusnya Ketua Tim Penilai

________________________
NIP. ..............................................
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : N. CHANIA ZAMZANI, S.Pd
NIP : 19850318 200903 1 004
NUPTK : 6456744647300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III d, 1 Oktober 2020
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : Guru Muda
Menyatakan bahwa :
Nama : INDAH TRI ASTUTI, S.Pd.SD
NIP : 19750108 199912 2 001
NUPTK : 3440753654300052
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I - III/d, 01 April 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : Guru Muda
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:
HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil Baik
penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai 29.75 Baik
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)
1. Menjadi Wali Kelas
2. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses hasil belajar Baik
3. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung
jawabnya (khusus guru kelas)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 15 Desember 2020
Kepala SDN Wates 5

*) dipilih dari kegiatan berikut: N. CHANIA ZAMZANI, S.Pd

 1. Menjadi kepala sekolah/madrasah NIP. 19850318 200903 1 004
2. Menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi kepala perpustakaan
5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemuladalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovasi
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : N. CHANIA ZAMZANI, S.Pd
NIP : 19850318 200903 1 004
NUPTK : 6456744647300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III d, 1 Oktober 2020
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : Guru Muda
Menyatakan bahwa :
Nama : INDAH TRI ASTUTI, S.Pd.SD
NIP : 19750108 199912 2 001
NUPTK : 3440753654300052
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I - III/d, 01 April 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : Guru Muda
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka Angka Keterangan/
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A Melaksanakan Pengembangan Diri
1 Mengikuti diklat fungsional
12 s.d. 25
1)PROGRAM PENGEMBANGAN PKB Oktober 2017
MODA TATAP MUKA BAGI GURU Kegiatan 1 2.000 1.000 Laporan
TINGKAT KOTA MOJOKERTO
TAHUN 2017
2) WORKSHOP PENINGKATAN
KAPASITAS GURU SD/MI DALAM 19 s.d. 21
PENYUSUNAN KAIDAH SOAL US/M Agustus 2019 Kegiatan 1 1.000 1.000 Laporan
SD/MI TINGKAT KOTA MOJOKERTO
TAHUN 2019
3) PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN
15 s.d. 24
PENYUSUNAN KARYA INOVATIF Februari
2018 Kegiatan 1 1.000 1.000 Laporan
TINGKAT KOTA MOJOKERTO
TAHUN 2018
B Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
2 Melaksanakan publikasi ilmiah
hasil penelitian atau gagasan ilmu
JUMLAH TOTAL 4.000 4.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mojokerto, 15 Desember 2020
Kepala SDN Wates 5

N. CHANIA ZAMZANI, S.Pd

NIP. 19850318 200903 1 004
1)PROGRAM PENGEMBANGAN PKB MODA TATAP MUKA BAGI GURU TINGKAT KOTA MOJOKERTO TAHUN

2) WORKSHOP PENINGKATAN KAPASITAS GURU SD/MI DALAM PENYUSUNAN KAIDAH SOAL US/M SD/MI T

3) PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN PENYUSUNAN KARYA INOVATIF TINGKAT KOTA MOJOKERTO TAHUN
OKERTO TAHUN 2017

AL US/M SD/MI TINGKAT KOTA MOJOKERTO TAHUN 2019

OKERTO TAHUN 2018

 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : N. CHANIA ZAMZANI, S.Pd
NIP : 19850318 200903 1 004
NUPTK : 6456744647300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III d, 1 Oktober 2020
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : Guru Muda
Menyatakan bahwa :
Nama : INDAH TRI ASTUTI, S.Pd.SD
NIP : 19750108 199912 2 001
NUPTK : 3440753654300052
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I - III/d, 01 April 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : Guru Muda
Telah melakukan kegiatan yang menunjang tugas guru, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/B

No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kegiatan Kredit Kredit ukti Fisik

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Menjadi anggota organisasi
profesi

a. Anggota aktif organisasi PGRI Tahun 2016-2020 SK 4 0.750 3.000 SK

Jumlah 3.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 15 Desember 2020

Kepala SDN Wates 5

N. CHANIA ZAMZANI, S.Pd

NIP. 19850318 200903 1 004
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : ………………………………………..

Instansi : …………………………………………….. Masa penilaian tanggal : …………………….s.d …………………………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a
2 N I P
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
Lama
10 Masa kerja golongan
Baru
11 Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN………………………./PANGKAT ………………../TMT ……

Ditetapkan di : ………………………….
Pada tanggal : …………………………..

…………………………………………….
Nama jelas
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4.Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
 DIKAN NASIONAL DAN
KEPEGAWAIAN NEGARA

………………………

JUMLAH

………../TMT ……

: ………………………….
: …………………………..

……………………………….
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : ...........................................................................

Instansi : .......................................................... Masa penilaian Bulan ..........................................................................

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a
2 N I P
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
10 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
11 Jenis Guru
12 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
2 Mengikuti pelatihan prajabatan
B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
C PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
1 Melaksanakan pengembangan diri
2 Melaksanakan publikasi ilmiah
3 Melaksanakan karya inovatif

JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN .....………………… / PANGKAT ....…………….. / TMT ......

Ditetapkan di : ………………………….
Pada tanggal : …………………………..

…………………………………………….
Asli disampaikan dengan hormat kepada: Nama jelas
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan NIP.
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4.Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
 REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

Instansi : SDN Wates 5 Masa penilaian Bulan : 1 Januari 2017 - 31 Desember 2020
NO
1 N a m a INDAH TRI ASTUTI, S.Pd.SD
2 N I P 19750108 199912 2 001
3 NUPTK 3440753654300052
4 Nomor Seri Kartu Pegawai K.002219
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 8 Januari 1975
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Sarjana
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Tk.I - III/d, 01 April 2017
9 Jabatan Guru Muda
Lama 9 tahun 6 bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 14 tahun 0 bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas 5
12 Unit Kerja Guru Muda

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 100.000 100.000

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 224.940 119.000 343.940

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri 3.000 4.000 7.000
B. Melaksanakan publikasi ilmiah 6.000 18.000 24.000
C. Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 333.940 141.000 474.940
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya.
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru 15.720 3.000 18.720
C Perolehan penghargaan/tanda jasa 0.000 0.000
D Pendukung Pendidikan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 15.720 3.000 18.720

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 349.660 144.000 493.660

Mojokerto, 15 Desember 2020

Kepala SDN Wates 5

N. CHANIA ZAMZANI, S.Pd

NIP. 19850318 200903 1 004
INDAH TRI ASTUTI, S.Pd.SD
19750108 199912 2 001
3440753654300052
K.002219
Surabaya, 8 Januari 1975
Perempuan
Sarjana
Penata Tk.I - III/d, 01 April 2017
Guru Muda
9 tahun 6 bulan
14 tahun 0 bulan
Guru Kelas 5
Guru Muda
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium

dan diskusi panel
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

 Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se-
No. KEGIATAN mester mester mester mester mester mester mester mester mester mester Keterangan
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
06-07 06-07 07-08 07-08 03-04 03-04 04-05 04-05 05-06 05-06
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Menyusun program pengajaran

atau praktik/BK

2 Menyajikan program pengajaran

praktik/BK

3 Melaksanakan evaluasi belajar/

praktik/BK

4 Melaksanakan analisis belajar/

praktik/BK

5 Menyusun dan melaksanakan

program perbaikan dan pengayaan