PENGKAJIAN

PASIEN ANAK

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

Tanggal pengkajian : 1 Mei2020
A. BIODATA
Identitas pasien
Nama : An. M
Umur : 1 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal Masuk : -
No. Register : -
Diagnosa medis : -
1. Penanggung jawab
Nama : Tn. C
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Hubungan dengan pasien : Ayah

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan tubuhnya sehat, tidak ada keluhan terkait
kesehatannya.

2. Riwayat penyakit sekarang:

Tidak ada

3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu:

Belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
 4. Riwayat kesehatan keluarga:
Ayah memilki riwayat diabetes melitus

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON ( DATA FOKUS)

 TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
Menjaga kebersihan tubuh
dengan mandi 3xsehari
_

2. Pola nutrisi dan metabolik

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
Makan 3xsehari

3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
BAB minimal 1xsehari, tekstur _
lunak

b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warnanya, jumlah)

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
BAK lancar, warna kuning jernih
 _

4. Pola aktifitas dan latihan

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
Mulai belajar berjalan

5. Pola istirahat dan tidur

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
Tidur minimal 6 jam perhari
Malam tidur jam 21.30 WIB
Tidur siang setiap hari _

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
Mudah menerima berkonsentrasi
pada mainan yang diberikan dan _
lebih sering mengamati

7. Pola hubungan dengan orang lain

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
Anak lebih dekat dengan ibunya
_

8. Pola reproduksi dan seksual

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
_ _
 9. Persepsi diri dan konsep diri
SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

10. Pola Mekanisme koping

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
_

11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
_

D. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN
1) MOTORIK HALUS
Baik sesuai dengan usianya

2) MOTORIK KASAR
Baik sesuai dengan usianya

3) PERSONAL SOSIAL
Mampu mengenali orang-orang di sekitar

4) BAHASA

E. PENGKAJIAN PERTUMBUHAN
1. Panjang / Tinggi Badan  85
 2. Berat Badan  8.5kg
3. Lingkar Kepala  44cm
4. Lingkar dada  -
5. Ketebalan lipatan kulit  -
6. Lingkar Lengan  13cm

F. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : sehat
2. Tingkat kesadaran: Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
a. Suhu tubuh : 38°C
b. Tekanan darah :
c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan) : 24x/menit, reguler, kuat
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan) : 87x/menit, reguler, kuat
4. Pengukuran antropometri : TB, BB, Lingkar lengan atas
Berat badan : 8,5 kg
Tinggi badan : 85 cm
LILA : 21 cm
Status gizi : kurus
5. Kepala : bentuk, adakah luka
Simetris, tidak ada luka
a. Rambut : warna, jenis, ketebalan, kebersihan
Hitam kecoklatan, tipis, bersih
b. Mata : kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, alat
bantu, adanya sekret
penglihatan baik, pulil : 3mm, isokhor, konjungtiva anemis, sklera
putih, tidak menggunakan alat bantu, tidak terdapat sekret
c. Hidung : bagaimana kebersihannya, adakah septum deviasi, adakah
sekret, epistaksis, adakah polip, napas cuping hidung, pemakaian
oksigen
Bersih, tidak terdapat masalah
 d. Telinga : kemampuan pendengaran, adakah nyeri, adakah sekret
telinga adakah pembengkakan, penggunaan alat bantu
Telinga bersih dan pendengaran baik

e. Mulut : keadaan selaput mukosa (kelembaban, warna), kebersihan

keadaan gigi dan gusi, bau mulut, keadaan bibir (warna,
kelembaban)
mukosa bibir sedikit kering berwarna pink pucat, terdapat gigi
berlubang bagian depan

6. Dada dan thorak

a. Paru :
Inspeksi : pengembangan dada simetris
palpasi : taktil vremitus normal antara paru kanan kiri
perkusi : sonor
auskultasi : suara nafas vesikular

b. Jantung :
Inspeksi : normal, tidak tampak bendungan vena
palpasi : tidak terdapat kardiomegali
perkusi : batas jantung normal, tidak terdapat kardiomegali
auskultasi : suara lub-dup

7. Abdomen :
Inspeksi : t.a.k
auskultasi : bising usus (+) 9 x/menit
perkusi : suara pekak
palpasi : t.a.k

8. Genital : Kebersihan daerah genital, adanya luka, tanda

infeksi, bila terpasang kateter kaji tanda infeksi pada area pemasangan
kateter
 t.a.k

9. Ekstremitas
a. Capillary refill : < 2 detik
b. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua
ekstrimitas  kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan
t.a.k

c. Bila terpasang infus  kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda

infeksi pada daerah tusukan infus, adanya nyeri tekan pada daerah
tusukan infus
tidak terpasang infus

6. Kulit
a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
bersih, kuning kecoklatan, turgor kulit baik < 2 detik, t.a.k

b. Bila terdapat luka  kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya

jahitan, ukuran luka, adanya tanda infeksi pada luka, keadaan
balutan luka)
t.a.k

G. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang (form terlampir)
2. Diit yang diperoleh
tinggi serat, tinggi protein, tinggi kalori, tinggi kalsium. Sesuai kebutuhan
anak dalam masa pertumbuhan
3. Therapy
tidak ada

H. PENGELOMPOKAN DATA
Data Objektif Data Subjektif
       Bibir kering Orang tua klien mengatakan klien selama 3
       Suhu badan 38,5 derajat hari mengalami panas tinggi.
       Banyak berkeringat Orang tua klien mengatakan klien sering
       Pernafasan meninggi rewel.
       Mengigil

       Kulit kering

       Sering menangis

       Sulit tidur

I. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Hypertermi Proses infeksi
Orang tua klien mengatakan klien
selama 3 hari mengalami panas
tinggi
DO :
       Bibir kering

       Suhu badan 38,5 derajat

       Mengigil

       Kulit kering

2 DS : Defisit pengetahuan ketidaktahuan

Orang tua klien mengatakan bingung menemukan sumber
karena klien sering rewel. informasi
DO :
       Klien sering menangis

       Sulit tidur

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Masalah / Diagnosa
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
 2. Defisit pengetahuan b.d ketidaktahuan menemukan sumber informasi

K. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl Dx. Dan Data Tujuan Dan Rencana Tindakan
Penunjang Kriteria Hasil
25/4/202 Diagnosa 1 : Hipertermi Setelah dilakukan 1. Observasi suhu klien
0 berhubungan dengan tindakan (derajat dan pola)
keperawatan selama perhatikan
proses infeksi 1 x 24 jam klien menggigil/diafor
menujukan 2. Observasi suhu
DS : temperatur dalan lingkungan
Orang tua klien batas normal 3. Berikan kompres hangat
dengan kriteria: hindari penggunaan
mengatakan klien
       Bebas dari akohol
selama 3 hari kedinginan 4. Kolaborasi untuk
mengalami panas tinggi        Suhu tubuh stabil pemberian antipiretik
DO : 36-37 C dan antibiotik
       Bibir kering
       Suhu badan 38,5 derajat

       Mengigil

       Kulit kering

Defisit pengetahuan b.d Setelah dilakukan 1. Kaji dan identifikasi

tindakan perawatan serta luruskan informasi
ketidaktahuan
selama 1 x 24 jam yang dimiliki klien
menemukan sumber diharapkan anak mengenai hipertermi
cemas berkurang 2. Berikan informasi yang
informasi
dengan akurat tentang penyebab
Kriteria hasil : hipertermi
- Orang tua 3. Validasi perasaan klien
DS : Orang tua klien Mampu dan yakinkan klien
mengatakan klien sering mengulangi bahwa kecemasam
rewel. kembali materi merupakan respon yang
DO : yang telah normal
disampaikan 4. Diskusikan rencana
       Klien sering menangis
- Mampu tindakan yang
       Sulit tidur menjawab dilakukan berhubungan
pertanyaan dari dengan hipertermi dan
perawat klien keadaan penyakit
dapat
mengidentifikasi
hal-hal yang
dapat
meningkatkan
dan menurunkan
 suhu tubuh
      

L. IMPLEMENTASI
Tgl Kode Ndx Jam Tindakan Keperawatan Respon
(Wib)
25/4 Hipertermi 14.00 - Observasi suhu klien (derajat S:
berhubunga dan pola) perhatikan - Anak bersedia
menggigil/diafor diukur ttv
n dengan - Observasi suhu lingkungan
proses - Anak bersedia
- Berikan kompres hangat
hindari penggunaan akohol diberi kompres di
infeksi
- Kolaborasi untuk pemberian dahi
antipiretik dan antibiotic - keluarga
- Memvalidasi perasaan klien mengikuti anjuran
dan meyakinkan klien bahwa untuk mengganti
kecemasam merupakan respon pakaian anak
yang normal
dengan kain yang
- Mendiskusikan rencana
tindakan yang dilakukan tipis
berhubungan dengan - kelurga mengikuti
hipertermi dan keadaan anjuran perawat
penyakit O:
- Suhu : 38 C

26/4 14.00 - Observasi suhu klien (derajat S:

dan pola) perhatikan - Anak bersedia
menggigil/diafor diukur ttv
- Observasi suhu lingkungan
- Anak bersedia
- Berikan kompres hangat
hindari penggunaan akohol diberi kompres di
- Kolaborasi untuk pemberian dahi
antipiretik dan antibiotic - keluarga
mengikuti anjuran
untuk mengganti
pakaian anak
dengan kain yang
tipis
- kelurga mengikuti
anjuran perawat
O:
- Suhu : 37,5 C

27/4 14.00 - Observasi suhu klien (derajat S :

 dan pola) perhatikan
menggigil/diafor
- Observasi suhu lingkungan
- Mendiskusikan rencana
tindakan yang dilakukan untuk
menjaga suhu tubuh dan
memilih aktivitas sesuai usia -
anak guna mencegah
hipertermi
- Anak bersedia
diukur ttv
- Anak bersedia
diberi kompres di
dahi
keluarga
mengikuti anjuran
untuk mengganti
pakaian anak
dengan kain yang
tipis
- kelurga mengikuti
anjuran perawat
O:
- Suhu : 36 C

Tgl Kode Ndx Jam Tindakan Keperawatan Respon

(Wib)
 25/4 Defisit 14.00 - Observasi dan S:
Pengetahuan mengidentifikasi serta Orang tua kien
meluruskan informasi yang mengatakan siap
b.d dimiliki orang tua klien menerima penyuluhan
ketidaktahuan mengenai hipertermi tentang penyakit yang
menemukan - Memberikan informasi yang dideritanya hari kamis
sumber akurat tentang penyebab jam 14.00
hipertermi O:
informasi
- Memvalidasi perasaan klien Orang tua antusias
dan meyakinkan klien bahwa mendengrkan dan
kecemasam merupakan kooperatif dalam
respon yang normal mengulang materi
- Mendiskusikan rencana yang diberikan dan
tindakan yang dilakukan memberikan
berhubungan dengan pertanyaan terhadap
hipertermi dan keadaan terkait penyakit klien
penyakit

26/5 14.00 - Memberikan pendidikan S:

kesehatan pada klien dan - Klien mengatakan
keluarga tentang penyakit sudah memahami
febris tentang penyakit
yang saat ini
diderita

O:
- Klien mampu
menjawab
pertanyaan yang
diajukan oleh
perawat tentang
materi yang
disampaikan

EVALUASI
Tgl Diagnos Jam Evaluasi Soap
 a (Wib)
26/5 1 14.30 S: orang tua klien mengatakan bahwa klien panasnya sudah
berkurang
O : 
- bibir agak kering
- Suhu : 38 C 
- Sedikit menggil
- Kulit tidak kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

27/5 1 07.00 S : orang tua klien mengatakan bahwa kien sudah tidak panas lagi
O : - bibir kering (–)
-  Suhu 37
-  Tidak mengigil
-  Kulit normal
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

Tgl Diagnos Jam Evaluasi Soap

a (Wib)
25/5 2 14.30 S: orang tua klien mengatakan bahwa rewel klien sudah
berkurang
O : 
Anak menangis tetapi sudah jarang
Anak masih sering terbangun pada waktu tidur
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
26/5 S : orang tua klien mengataka bahwa klien sudah tidak rewel
O : - klien tidak pernah menangis
-  Tidurnya nyenyak
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi