PENGKAJIAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

Tanggal pengkajian : 1 Mei 2020

A. BIODATA
Identitas pasien
Nama : Ny. I
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Tanggal Masuk : _______________________________________
No. Register : _______________________________________
Diagnosa medis : dismenorhea
1. Penanggung jawab
Nama : marini
Umur : 47
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien : ibu kandung pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN:
1. Keluhan utama:
Klien mengeluh nyeri pada perut bawah saat haid ketika hari pertama

2. Riwayat kesehatan sekarang:

Klien tidak memiliki riwayat penyakit
 3. Riwayat Menstruasi:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

4. Menarche umur : 14 tahun

a. Siklus Menstruasi : 7 hari setiap 31 hari

b. Lama Menstruasi : 7 hari
c. Adakah gangguan dalam menstruasi Jika ada bagaimana cara
mengatasinya
_______________________________________________________
_______________________________________________________
5. Riwayat KB
a. Jenis KB : _______________________________________________
b. Lama KB : _______________________________________________
c. Adakah keluhan ?
Jika ada bagaimana cara mengatasinya ?

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

6. Status obstetri : …………………………….

ANAK KE TIPE PER- BB KEADAAN BAYI KOMPLIKASI UMUR

SALINAN LAHIR WAKTU LAHIR NIFAS
1
2
3
4
C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON ( DATA FOKUS)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
 2. Pola nutrisi dan metabolik
SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warnanya, jumlah)

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

4. Pola aktifitas dan latihan

 SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

5. Pola istirahat dan tidur

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

7. Pola hubungan dengan orang lain

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

8. Pola reproduksi dan seksual

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
 9. Persepsi diri dan konsep diri
SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

10. Pola Mekanisme koping

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan

SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS

D. PEMERIKSAAN FISIK POST PARTUM

1. Tanda Vital :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 _________________________________________________________
_________________________________________________________
2. Keadaan Umum : _________________________________________
3. Kulit, kuku : _________________________________________
4. Kepala leher :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5. Thorak , payudara :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
6. Abdomen; linea nigra, tinggi fundus uteri, kekuatan kontraksi, diastasis
rectus abdominis
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
7. Perianal :
a. Kebersihan , keutuhan
_______________________________________________________
_______________________________________________________
b. Tanda REEDA
_______________________________________________________
_______________________________________________________
c. Lochea :
1) Jumlah ______________________________________________
2) Warna ______________________________________________
3) Jenis Lochea _________________________________________
c. Hemorhoid
_______________________________________________________
_______________________________________________________
8. Ekstremitas
a. Varises
_______________________________________________________
b. Tanda Homan
_______________________________________________________
E. PEMERIKSAAN FISIK BAYI (HEAD TO TOE)
Umur : _________ hari : ____________Jam : ___________________
Suhu Badan : Genetalia :
Berat badan : Laki-laki ; testis :
Panjang Badan : Perempuan ; :
Lingkar Kepala : labio :
Lingkar Dada : anus :
Lingkar perut Mekonium
Ekstremitas
Kepala dan leher : Jari tangan :
Bentuk : Jari kaki :
Komplikasi : : Pergerakan :
Molding : Status Neurologi :
Caput : Reflek :
Cephal Tendon
hematoma : Morro :
Ubun-ubun / Sutura : Rooting :
Mata : Sucking :
Telinga : Babinski :
Mulut : Menggenggam :
Hidung : Menangis :
Leher Berjalan
Dada : Tonus Leher
Jantung dan Paru : …………
Bunyi nafas : ___X/menit
RR : ___X/menit
Denyut jantung :…………
Kelainan Punggung :
Fleksibilitas tulang :
punggung :
Kelainan Abdomen
Bising usus :
Kontur :
Kelainan Kulit :
 Vernik caseosa
Lanugo

Nutrisi
1. ASI / PASI
2. Kemampuan minum………………………………………………

Eliminasi
1. BAB pertama : tanggal ………. jam ………..
2. BAK pertama : tanggal ………. jam ………..

F. TERAPI

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Perawat/mahasiswa yang mengkaji

(tanda tangan dan nama jelas)

PENGELOMPOKAN DATA
NO TGL DATA (DS DAN DO) TTD & NAMA
 ANALISA DATA
 Tulis semua masalah yang muncul
DATA (DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tulis sesuai prioritas
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 PERENCANAAN
 Minimal 3 diagnosa keperawatan
NO WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
. (TGL/JAM KRITERIA (NIC)
DX ) (NOC)
1.
NO WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
. (TGL/JAM KRITERIA (NIC)
DX ) (NOC)
2.
NO WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL
. (TGL/JAM KRITERIA (NIC)
DX ) (NOC)
3.
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
1 S:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
O:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
A:
 _____________________________
_____________________________
P:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

NO DX WAKTU EVALUASI TTD &

(TGL/JAM) NAMA
2 S:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
O:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
A:
_____________________________
_____________________________
 P:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

NO DX WAKTU EVALUASI TTD &

(TGL/JAM) NAMA
3 S:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
O:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
A:
_____________________________
_____________________________
P:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________