LAPORAN BULANAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)

PUSKESMAS : BANGBAYANG

LAKI-LAKI PEREMPUAN
No VARIABEL TOTAL
<1 1-4 15 - 19 20 - 24 25 - 49 ≥ 50 Jml <1 1-4 15 - 19 20 - 24 25 - 49 ≥ 50 Jml
1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah yang di tes sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah kasus IMS yang diobati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah orang yang diberi KIE 0 0 0
6 Jumlah orang yang diberi kondom 0 0 0
7 Jumlah kondom yang didistribusikan 0 0 0
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Jumlah Bumil yang berkunjung ke UPK 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah bumil yang dites sifilis 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah bumil yang sifilis positif 0 0 0 0 0 0
12 Jumlah bumil sifilis positif yang diobati 0 0 0 0 0 0
A PENDEKATAN SINDROM / KLINIS 0
1 Duh tubuh vagina 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Duh tubuh uretra 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ulkus genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Bubo inguinal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit radang panggul 0 0 0 0 0 0 0
6 Pembengkakan skrotum 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 tumbuhan genital / vegetasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Konjungtivitis neonatorum 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENDEKATAN LABORATORIUM 0
1 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Gonore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Suspect Gonore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Servicitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Urethritis non-GO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trikomoniasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Ulkus Mole 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Herpes Genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kandidiasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari Pilihan) Mengetahui,

Jumlah seluruh layanan IMS : 1 Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Jumlah layanan IMS melapor bulan laporan : 1 100% %

Jumlah layanan IMS melapor tepat waktu bulan laporan : 1 100% %

SUDARNA SUKMANA, SKM

NIP. 197012251992031004
PORAN BULANAN
ENULAR SEKSUAL (IMS)
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2020

KELOMPOK RISIKO
TOTAL
WPS PPS Waria LSL IDU WBP Pasangan Risti Pelanggan PS Lain2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bangbayang, 03 Desember 2020

Pengelola Program

YOSEP ARDABILI, AMd.Kep

NIP/NRPTT. 873.32.02.14.6.035
 LAPORAN BULANAN
KONSELING, DAN TESTING SUKARELA (KTS / VCT

PUSKESMAS : BANGBAYANG

LAKI - LAKI PEREMPUAN

No VARIABEL
5 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 49 ≥ 50 Jml 5 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 49 ≥ 50 Jml

1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah orang yang diberi pretest konseling 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah orang yang ditesting HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Jumlah orang yang diberi post-test konseling dan menerima hasil 0 0

6 Jumlah orang yang HIV positif 0 1 1

7 Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan menerima hasil 0 0

8 Jumlah ibu hamil yang HIV positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif 0 0 0 0 0

10 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST) 0 0 0 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari Pilihan) Mengetahui,

Jumlah seluruh layanan VCT : 0 Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

Jumlah layanan VCT melapor bulan laporan : 0 0 %

Jumlah layanan VCT melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0 %

SUDARNA SUKMANA, SKM

NIP. 197012251992031004
PORAN BULANAN
TESTING SUKARELA (KTS / VCT)
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2020

KELOMPOK RISIKO
TOTAL TOTAL
WPS PPS Waria LSL IDU WBP Pasangan Risti Pelanggan PS Lain2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bangbayang, 03 Desember 2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang Pengelola Program

SUDARNA SUKMANA, SKM YOSEP ARDABILI, AMd.Kep

NIP. 197012251992031004 NIP/NRPTT. 873.32.02.14.6.035
 LAPORAN BULANAN
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK
( PMTCT )
Bulan : NOVEMBER
PUSKESMAS : BANGBAYANG Tahun : 2020

KELOMPOK UMUR (PEREMPUAN) KELOMPOK RISIKO

No IBU HAMIL
< 15 15 - 19 20 - 24 25 - 49 ≥ 50 Jml WPS IDU Lain2
1 Jumlah ibu hamil HIV positif mendapatkan pelayanan PMTCT 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif menerima Profilaksis ARV 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif yang mendapatkan Profilaksis Kotrimoksasol 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif bersalin di UPK :
4.1 Ibu hamil dengan HIV bersalin melalui Seksio sesarea 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.2 Ibu hamil dengan HIV bersalin spontan per vaginam 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PEREMPUAN LAKI - LAKI

No BAYI - BALITA TOTAL
<1 1-4 Jml <1 1-4 Jml
5 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu HIV positif 0 0 0 0 0
6 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV (PCR) 0 0 0 0 0
7 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV (PCR), hasil HIV positif 0 0 0 0 0
8 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan mendapatkan Profilaksis kotrimoksasol 0 0 0 0 0
9 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan mendapatkan Profilaksis ARV 0 0 0 0 0
10 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif mendapat Pengganti Air Susu Ibu (PASI) 0 0 0 0 0
11 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif yang mendapat ASI eksklusif 0 0 0 0 0
12 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif yang mendapat PASI & ASI eksklusif 0 0 0 0 0
13 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV 0 0 0 0 0
14 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV, hasil HIV positif 0 0 0 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari Pilihan)

Jumlah seluruh layanan PMTCT : 0

Jumlah layanan PMTCT melapor bulan laporan : 0 0 %

Jumlah layanan PMTCT melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0 %

Bangbayang, 03 Desember 2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang Pengelola Program

SUDARNA SUKMANA, SKM YOSEP ARDABILI, AMd.Kep

NIP. 197012251992031004 NIP/NRPTT. 873.32.02.14.6.035
 LAPORAN BULANAN
PENGGUNA NARKOTIKA SUNTIK (PENASUN) YANG MENGIKUTI
LAYANAN JARUM SUNTIK STERIL (LJSS)

PUSKESMAS : BANGBAYANG

LAKI - LAKI PEREM

No VARIABEL
< 15 15 - 19 20 - 24 25 - 49 ≥ 50 Jml < 15 15 - 19

1 Jumlah PENASUN peserta program LJSS baru bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah PENASUN yang masih aktif mengikuti Program LJSS sampai dengan
2 0 0 0 0 0 0 0 0
akhir bulan ini

3 Jumlah alat suntik / jarum yang didistribusikan pada PENASUN

4 Jumlah Kondom yang didistribusikan pada PENASUN 0 0 0 0 0 0 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari Pilihan)

Jumlah seluruh layanan LJSS : 0

Jumlah layanan LJSS melapor bulan laporan : 0 0 %

Jumlah layanan LJSS melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0 %

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

SUDARNA SUKMANA, SKM

NIP. 197012251992031004
 PORAN BULANAN
A SUNTIK (PENASUN) YANG MENGIKUTI
RUM SUNTIK STERIL (LJSS)

Bulan : NOVEMBER

Tahun : 2020

PEREMPUAN
TOTAL
20 - 24 25 - 49 ≥ 50 Jml

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Bangbayang, 03 Desember 2020

Pengelola Program

YOSEP ARDABILI, AMd.Kep

NIP/NRPTT. 873.32.02.14.6.035
 LAPORAN BULANAN
PENGGUNA NARKOTIKA SUNTIK (PENASUN) YANG MENGIKUTI
LAYANAN METADON

Bulan
PUSKESMAS : BANGBAYANG Tahun

LAKI - LAKI PEREMPUAN

No VARIABEL
< 15 15 - 19 20 - 24 25 - 49 ≥ 50 Jml < 15 15 - 19 20 - 24

1 Jumlah klien baru program Metadon bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah watga binaan yang mendapat terapi rumahan Metadon bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah klien rujuk masuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah klien rujuk keluar 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Jumlah klien pernah "drop out" bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah klien metadon yang masih aktif mengikuti program metadon sampai dengan
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
akhir bulan ini

Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari Pilihan)

Jumlah seluruh layanan metadon : 0

Jumlah layanan metadon melapor bulan laporan : 0 0 %

Jumlah layanan metadon melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0 %

Bangbayang, 03 Desem
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang Pengelola Progr

SUDARNA SUKMANA, SKM YOSEP ARDABILI, A

NIP. 197012251992031004 NIP/NRPTT. 873.32.02
PORAN BULANAN
SUNTIK (PENASUN) YANG MENGIKUTI
YANAN METADON

: NOVEMBER
: 2020

PEREMPUAN
TOTAL
25 - 49 ≥ 50 Jml

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Bangbayang, 03 Desember 2020

Pengelola Program

YOSEP ARDABILI, AMd.Kep

NIP/NRPTT. 873.32.02.14.6.035
 LAPORAN BULANAN
KASUS AIDS

PUSKESMAS : BANGBAYANG

UPK Kab / Kota Tempat Tinggal Penderita Umur Jenis Tanggal

No Register Nasional Pekerjaan
Pelapor Pelapor Desa Kecatana / tahun Kelamin Diagnosa

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan :
Yang tidak punya Register Nasional menggunakan kode klien

Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari Pilihan)

Jumlah seluruh layanan metadon : 0

Jumlah layanan metadon melapor bulan laporan : 0 0 %

Jumlah layanan metadon melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0 %
S
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangbayang

SUDARNA SUKMANA, SKM

NIP. 197012251992031004
PORAN BULANAN
KASUS AIDS

Bulan : NOVEMBER

Tahun : 2020

Faktor Stadium Tanggal

Gejala ID
Risiko Penyakit Menginggal

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Bangbayang, 03 Desember 2020

Pengelola Program

YOSEP ARDABILI, AMd.Kep

NIP/NRPTT. 873.32.02.14.6.035
IMS : Inveksi Menular Seksual

KIE : Komunikasi Informasi Dan Edukasi

VCT : Voluntary Counseling and Testing

UPK : Unit Pelayanan Kesehatan

WPS : Wanita Pekerja Seks

PPS : Pria Pekerja Seks

Waria : Wanita Pria

LSL : Lelaki seks Lelaki

IDU : Injecting Drug User

WBP : Warga Binaan Pemasyarakatan

PS : Pekerja Seks

CST : Care Support Treatment

PDP : Perawatan, Dukungan dan Pengobatan

PENASUN : Pengguna Narkotika Suntik

LJSS : Layanan Jarum Suntik Steril

PMTCT : Preventing Mother-to-child Transmission

ARV : Antiretroviral

PCR : Polymerase chain reaction

METADON : opiat (narkotik) sintetis yang kuat seperti heroin (putaw) atau
morfin, tetapi tidak menimbulkan efek sedatif yang kuat