Form Self Assesment (2022-03-2

Nama Fask10102702 - BANGBA

Alamat PraJL. BANGBAYANG SUKABUMI
No. Telp/H0266-00000
Email pkmbangbayang@gmail.com

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- >= 3 orang,1 orang 2.250
- D >= 2 orang,tidak ada .000
- >= 2 orang,tidak ada .000
- Pe >= 2 orang,>= 2 orang .750
- Bid >= 2 orang,>= 2 orang .750
- Ap >= 1 orang,tidak ada .000
- P >= 2 orang,>= 2 orang .750
- 1 orang, - 1 orang .750
- R 1 orang, - Tidak Ada .000
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
- ada, - tida ada .938
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda 1.250
- S ada, - tida tidak ada .000
- S ada, - tida ada [ATLS] 1.875
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akr pernah, - t pernah [2019] 1.313
- pernah, - t pernah [2022] .937
- pernah, - t tidak pernah .000
- P pernah, - t pernah [2021] .562
TOTAL 12.125
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Hak Milik, Hak Milik .900
- dilalui ken dilalui kend. Umum r .900
- Dua arah, -Dua arah .675
- Te Kend. RodaKend. Roda 2 & Roda .675
- Sa Ada, - TidaAda .900
- Ada, - TidaAda .450
2. Ruangan Pendukung
- Ada, - TidaAda [7 Orang] .450
- Ada > 1, - Ada 1 Poli .150
- Ru Ada, - TidaAda .300
- Ru Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .300
 - R Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- To Ada, - TidaAda .300
- Poj Ada, - TidaAda .150
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- T Ada sesuai Ada tidak sesuai jumla.300
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- Ku Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- L Ada sesuai Ada tidak sesuai jumla.225
- W Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- De Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Ka Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Bl Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Fo Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- Di Ada, - TidaAda .450
- TV Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 13.125
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. KomputeAda, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaTidak Ada .000
3. Printer Ada, - TidaAda 2.500
4. Scaner Ada, - TidaAda 1.000
TOTAL 7.5
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
- St Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
- Te Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- T Ada, - TidaAda .200
- Pal Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda .200
 - Sca Ada, - TidaAda .200
- Set Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- F Ada, - TidaTidak Ada .000
- Jar Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- Do Ada, - TidaAda .200
- Su Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- BTA Ada, - TidaAda .160
- Sn Ada, - TidaAda .040
- Pin Ada, - TidaAda .040
- Kar Ada, - TidaAda .040
- Sa Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sp Ada, - TidaTidak Ada .000
2. Peralatan medis gigi
- De Ada, - TidaTidak Ada .000
- L Ada, - TidaTidak Ada .000
- H Ada, - TidaTidak Ada .000
- L Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sca Ada, - TidaTidak Ada .000
- Li Ada, - TidaTidak Ada .000
- RO Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- BeinAda, - TidaTidak Ada .000
- Cra Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ne Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda .100
- Ma Ada, - TidaAda .100
- SpuiAda, - TidaAda .080
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- Gla Ada, - TidaTidak Ada .000
- Gla Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
3. Peralatan keadaan darurat
- Ada, - TidaAda 1.200
- A Ada, - TidaAda 1.050
- A Ada, - TidaAda .750
4. Obat-obatan
- O Lengkap, - Kurang Lengkap 1.000
- Lengkap, - Kurang Lengkap 1.000
5. Obat-obatan pelayanan gigi
- Eu Ada, - TidaAda .080
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
 - F Ada, - TidaTidak Ada .000
- Alk Ada, - TidaAda .090
- Ant Ada, - TidaAda .090
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
- T Ada, - TidaTidak Ada .000
- Lid Ada, - TidaAda .080
- Chl Ada, - TidaAda .080
- G Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ca Ada, - TidaTidak Ada .000
- K Ada, - TidaAda .090
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- An Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ad Ada, - TidaAda .500
7. Peralatan Medis Tambahan
- T Ada, - TidaAda .200
- Ne Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaTidak ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ne Ada, - TidaAda .120
- S Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaTidak Ada .000
- KB KAda, - TidaAda .160
- L Ada, - TidaTidak Ada .000
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
- St Ada, - TidaAda .300
- Te Ada, - TidaAda .300
- T Ada, - TidaAda .250
- Sen Ada, - TidaTidak Ada .000
9. Perlengkapan Edukasi
- P Ada, - TidaAda .300
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- D Ada, - TidaAda .250
- S Ada, - TidaAda .150
10. Sarana penanganan keluhan pasien
- Co Ada, - TidaAda .350
- Ko Ada, - TidaAda .350
-I Ada, - TidaAda .300
TOTAL 13.04
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- J 24 jam, - 9 < 8 jam .000
 - Ha 5 hari kerjahari kerja .938
2. Pelayan Layanan apo Layanan apotek satu 1.800
3. Pelayan Layanan Lab Jejaring .750
4. Pelayan Layanan satLayanan satu atap 1.200
5. PelayanaLayanan satLayanan satu atap 1.125
6. PelayanaLayanan satLayanan satu atap 1.125
7. Pelayan Ada, - TidaAda 1.125
8. KunjungRutin, - Ti Tidak Rutin .562
9. PromosiAda, - TidaAda 1.500
10. ProthesAda, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 10.125
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengend <= 15,00<= 15,00% 3.750
2. MenggunaYa, - Tidak Ya 3.750
3. MemberiYa, - Tidak Tidak .000
4. MengeloMengelola Mengelola
P PRB atau P1.875
TOTAL 9.375
GRAND TOTAL 65.29