Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ................................................... orang tua / wali dari :
Nama : .........................................................
Kelas : .................................
Alamat : .........................................................
Sekolah : SMA Negeri 1 Kabupaten Tangerang
Dengan ini ( mengizinkan / tidak mengizinkan *) kepada anak saya untuk mengikuti
pembelajaran tatap muka di SMA Negeri 1 Kabupaten Tangerang.
...........................................................