SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Menyatakan bahwa anak saya :
Nama : ...........................................................................................
Kelas : A / B1 / B2
Alamat : ............................................................................................
Hubungan keluarga dengan murid : ....................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

 MENGIZINKAN
1. Mengizinkan anak didik yang tersebut namanya diatas untuk mengikuti Proses Belajar
Tatap Muka Semester II Tahun Pelajaran 2020/2021 di masa new normal Covid 19.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak didik tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan (menggunakan masker, jaga jarak, mencuci tangan
pakai sabun dan/atau hand sanitizer) dalam pelaksanan Proses Belajar Tatap Muka
Semester II Tahun Pelajaran 2020/2021 di masa new normal Covid 19.
3. Anak didik tersebut diatas mengikuti proses belajar sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan sekolah.
4. Tidak berkeberatan mengikuti standar protokol kesehatan yang ditetapkan oleh
sekolah, diantaranya dipulangkan untuk memenuhi standar protokal kesehatan.
5. Jika anak didik mengalami: batuk, pilek, demam, dan lain-lain diharuskan untuk
istiharat dulu di rumah.

 TIDAK MENGIZINKAN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.
Tangerang, ............................. 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

(......................................................)