SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Khusnul Khotimah
NIK : 3326065102960001
Alamat : Dk suroloyo rt/rw 001/001 Ds. Lemahabang kec. Doro Kab. Pekalongan Jawa
tengah
No. HP/WA : 0858-0252-5627
Bertindak untuk : Usaha Mikro Whakiye Drinks and coffe atas nama Khusnul Khotimah
Dalam rangka “Penyaluran Bantuan Pemerintah bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM)” untuk
mendukung Pemulihan Ekonomi Nasional (PEN)” pada Kementrian Koperasi dan UKM
Republik Indonesia, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang saya sampaikan;
2. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Doro, 26 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

( )