ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK(ASITES)

DI RUANG PERAWATAN INTERNA RSUD KOLAKA

No RM : 09785

Tgl MRS : 28 Juni 2010

Tgl Pengkajian : 29 Juni 2010

A. PENGKAJIAN

1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Jomblo Sejati, No.32
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA

b. Identitas Penanggung
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Jomblo Sejati, No.32
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Hubungan dengan pasien : Istri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan air kencing yang keluar sangat sedikit pada
saat BAK
b. Riwayat Keluhan Utama :
P : Klien mengatakan tidak tahu penyebab penyakitnya
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum
R: Pada daerah perut bagian bawah
S : skala nyeri 7 (0-10)
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Kilen mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama
 Klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dengan penyakit yang sama
 Klien mengatakan tidak pernah dioperasi
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Klien tampak lemah dan terpasang infus di tangan kanan
b. TTV : TD:130/70 mmHg; N:85x/menit; P:25x/menit; S:37ºC
c. BB : 65 kg; TB: 170 cm
d. Head To Toe
1. Kepala
Bentuk kepala Normal, kulit kepala kotor, distribusi rambut merata,
ketombe(+), benjolan(-), hematoma(-), rambut lurus, Uban (+), akar rambut
mudah tercabut.
2. Mata
Benjolan(-), hematoma(-), nyeri tekan(-), kesimetrisan mata baik, mata
cekung(-), sklera putih, pupil ±2mm.
3. Hidung
Kesimetrisan hidung baik, nyeri tekan(-), benjolan(-), deformitas(-),
Pernafasan cuping hidung(-).
4. Telinga
Kesimetrisan telinga baik, benjolan(-), nyeri tekan(-), serumen(+)
5. Mulut
Kesimetrisan bibir baik,bibir warna merah muda, lidah atas kotor, tonsil
normal, gigi tidak lengkap, caries(+), mukosa mulut kering
6. Leher
Kesimetrisan leher baik, kelenjar limfe(-), kelenjar tiroid(-), nyeri tekan(-),
pergerakan leher baik.
 7. Dada
Kesimetrisan baik, bentuk dada normal, retraksi interkosta(-).
8. Ekstremitas
Edema(-), terpasang infus pada tangan kanan, terpasang kateter pada
genitalia.
5. Riwayat Of Sistem
1. Sistem Perkemihan
Inspeksi : pembesaran suprapubis(+), distensi abdomen(+)
Palpasi : Nyeri tekan(+), pembesaran ginjal(+)
2. Sistem Pencernaan
Inspeksi : distensi(+)
Auskultasi : BU 15x/menit
Palpasi : Nyeri tekan(+), massa(+), hepatomegali(-)
Perkusi : timpani
3. Sistem Pernapasan
Inspeksi : Bentuk dada normal, retraksi intercostal(-), batuk(-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi: Bunyi nafas Vesikuler, bunyi nafas tambahan(-)
4. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Denyut Ictus Cordis tidak tampak
Perkusi : Pekak area jantung
Auskultasi : Murmur(-)
5. Sistem Musculosgeletal
Inspeksi : kekuatan otot baik, dislokasi(-)
Palpasi : Massa(-)
6. Sistem Persyarafan
Inspeksi : GCS 15 (compos mentis)
Perkusi : refleks patella(+)
Palpasi : kaku kuduk(-)
7. Sistem Integumen
Inspeksi : kulit bersih, lesi(-), vesikel(-), bulla(-)
Palpasi : turgor kulit baik
8. Sistem Genitalia
Tidak dikaji
9. Sistem Endokrin
 Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid(-)
6. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Cairan
Sebelum sakit : minum air putih 6-8 gelas/hari, minuman yang disukai kopi,
minuman pantangan(-)
Saat sakit : minum air putih 12-14 gelas/hari
b. Nutrisi
Sebelum sakit : makan 3x/hari, menu bervariasi, menu pantangan sayur
nangka, nafsu makan baik
Saat sakit : makan 3x/hari, diet TKTP, nefsu makan berkurang, porsi
makan tidak dihabiskan
c. Eliminasi
 BAK
Sebelum sakit : 6-7x/hari, keluhan(-)
Saat sakit : 2-3x/hari, nyeri pada saat BAK(+)
 BAB
Sebelum sakit : 1-2x/hari, keluhan saat BAB(-)
Saat sakit : 1x/hari, keluhan saat BAB(+), pemggunaan laksantif(+)
d. Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit : mengurus pekerjaan, olahraga(-), keluhan(-)
Saat sakit : penggunaan alat bantu(-), segala aktivitas dibantu oleh
perawat
e. Personal Hygiene
Sebelum sakit : mandi 2x/hari, sikat gigi 2x/hari, bersihkan kuku 1x
perminggu
Saa sakit :rambut kotor, kuku panjang dan kotor,mulut dan gigi kotor,
sikat gigi 1x/ hari, Cuma di lap basah.
f. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : tidur siang kadang-kadang, tidur malam 7-8 jam, keluhan(-)
Saat sakit : tidur siang 2 jam, tidur malam 4-5 jam, keluhan(+)
7. Riwayat Psikososial
Sebelum sakit : keluhan(-)
Saat sakit : disorientasi(+), cemas(+), keluhan(+)
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Darah rutin
WBC : 10,8x10/hl HBG : 14,7 g/dl
RBC : 4,96x10/hl PLT : 225x10/hl
b. Urinalisis
Warna : merah Keton : (+) Protein : (+)
Glukosa :( -) Erittrosit : (+) Leukosit : (-)
Bilirubin : (-) Bakteri : (+)
9. Terapi Medis
IVFDRL 21 pm
Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
Asam mefenamat 500 mg 3x1

10. Patofisiologi berdasarkan penyimpangan KDM

Kerusakan/kegagalan ginjal

Penurunan fungsi nefron

mekanisme kompensasi dan adaptasi simptomatik

BUN dan kreatinin meningkat

Penumpukan toksin uranik/ketidakseimbangan kalium dan posfat

Gagal ginjal kronik

Asites
 Adanya tekanan pada saraf di atas simfinis pubis

Adanya pengeluaran reseptor histamin bradikimin

Dihantarkan ke pusat nyeri

Merangsang pusat nyeri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri

11. Klasifikasi Data

Data Subjektif :
 Klien mengatakan air kencing yang keluar sangat sedikit saat BAK
 Klien mengeluh nyeri seperti ditusuk jarum pada daerah abdomen bagian
bawah
 Klien mengeluh nyeri pada saat BAK

Data Objektif :

 Wajah klien tampak meringis

 TD:130/70 mmHg; N:85x/menit; P:25x/menit; S:37ºC
 Skala nyeri 7
 Terdapat nyeri tekan
 12. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : klien mengatakan air
kencing yang keluar
sangat sedikit saat BAK
DO :
 BAK :2-3x/hari
 Distensi abdomen
 Pembesaran
Keperawatan
Kerusakan/kegagalan ginjal Asites
Penurunan fungsi nefron
mekanisme kompensasi dan adaptasi simptomatik
BUN dan kreatinin meningkat

ginjal
 Pembesaran Penumpukan toksin uranik/ketidakseimbangan kalium dan posfat

suprapubis
Gagal ginjal kronik

Asites

Adanya tekanan pada saraf di atas simfinis pubis Nyeri

DS :
 klien mengeluh
nyeri seperti Adanya pengeluaran reseptor histamin bradikimin

ditusuk jarum
pada daerah Dihantarkan ke pusat nyeri

abdomen bagian
bawah Merangsang pusat nyeri

 klien mengeluh
nyeri saat BAK Nyeri dipersepsikan

DO :
Nyeri
 Wajah klien
tampak meringis
 Skala nyeri 7
 Adanya nyeri
tekan
Diagnosa Keperawatan Tujuan intervensi Rasional
Asites b/d kerusakan Distensi teratasi # dorong klien # menimbulkan retensi urine
ginjal yang ditandai setelah dilakukan untuk berkemih
dengan : tindakan dengan tiap 2-4 jam
DS : klien mengatakan air KH: # kolaborasi # pemperlancar pengeluaran
kencing yang keluar sangat
# pengeluaran urine pemberian obat urine
sedikit saat BAK
normal (1500 deuretik
DO :
ml/hari)
 BAK :2-3x/hari
 Distensi abdomen # tidak ada
 Pembesaran ginjal pembesaran ginjal
 Pembesaran # tidak ada
suprapubis pembesaran
suprapubis

Nyeri b/d adanya
tekanan pada saraf
Simfisis pubis yang
ditandai dengan :
DS :
 klien mengeluh
nyeri seperti ditusuk
jarum pada daerah
abdomen bagian
bawah
 klien mengeluh
nyeri saat BAK
DO :
 Wajah klien tampak
meringis
 Skala nyeri 7
 Adanya nyeri tekan
Menghilangkan rasa # kaji tingkat #sebagai indikator untuk
nyeri dg KH: nyeri mengetahui sejauh mana
# klien tidak nyeri yang dipersepsikan
mengeluh nyeri lagi # berikan posisi #posisi yang nyaman dapat
# skala nyeri 0 nyaman sesuai merelaksasikan otot-otot
# tidak terdapat keinginan klien perut, mengurangi nyeri
nyeri tekan #Anjurkan # meminimalkan rasa nyeri
# klien tampak rileks melakukan yang dirasakan klien
#klien tidak tampak tekhnik distraksi # analgetik dapat
meringis #kolaborasi menghambat pengiriman
pemberian obat impuls saraf ke korteks
analgetik Cerebri sehingga nyeri
menurun

Hari/tangga Implementasi Pukul Evaluasi

 l
Selasa, (08.40) mendorong klien untuk
29-06-2010 berkemih tiap 2-4 jam
(09.15) melakukan kolaborasi
pemberian obat deuretik
(09.30) mengkaji tingkat nyeri
yang dirasakan klien
(09.40) membantu klien untuk
menentukan posisi yang nyaman
sesuai keinginan klien
(09.50) membantu klien untuk
melakukan tekhnik distraksi
(10.00) kolaborasi pemberian
obat analgetik
11.30 DX I
S : Klien mengatakan sudah
dapat berkemih
O : #pembesaran perut pada
bagian bawah (-)
# distensi abdomen (-)
#terpasang infus dengan
jumlah urine 450 ml/hari
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi yang
lain, kateter dipertahankan
11.40 Dx II
S : klien mengatakan nyeri
berkurang
O : #klien masih tampak
meringis
#skala nyeri 4(0-10)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan kolaborasi
dengan dokter, pemberian
obat analgetik dan
pertahankan intervensi yang
lain.