Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan dasar oksigenasi

A. Pengkajian
a. Biodata
Tn usia 50 tahun dirawat di ruang penyakit dalam RS Seger waras
b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas, dan batuk berdahak
c. Riwayat penyakit sekarang
Pneumonia
d. Data fokus
DO: dahak susah keluar, pasien terlihat sesak, lemah, rr 35x/m, Suhu 38’C, N:
104x/m, ronchi +, reteraksi intercostal, Leukosit : 13.000 /L, Hb: 14 g/dl
DS: pasien mengatakan sesak , dan batuk berdahak
B. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret pada jalan
napas
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
c. resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahan tubuh primer
perubahan sekresi pH
C. intervensi
N Diagnosa Perencanaan
o Keperawatan Tujuan intervensi
dx
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV (TD,
nafas tidak efektif keperawatan diharapkan pasien Nadi,suhu,RR)
Berhubungan menunjukkan jalan napas bersih 2. Manajemen jalan
dengan obstruksi dengan keteria hasil sebagai napas
jalan nafas untuk berikut :  Monitor pola
mempertahankan  tidak ada secret napas
jalan napas  klien mampu tambahan
Penyebab mengeluarkan secret  Pertahankan
 fisiologis  rr dalam batas normal jalan napas
1. spasme  tidak ada suara napas  Posisikan
jalan napas tambahan semifowler
2. hipersekres  tidak ada otot bantu napas atau fowler
i jalan  TTV normal 3. Latih batuk efektif
napas  Pasien tampak nyaman  Identifikasi
3. sekresi Manajemen jalan nafas kemampuan
tertahanan Observasi: batuk
 gejala dan  Monitor Pola nafas  Monitor
tanda adanya retensi
 Monitor bunyi nafas
tanda sputum
tambahan
mayor  Atur posisi
 Monitor sputum
1. batuk fowler
Teraupeti :
tidak  Jelaskan
1. Pertahankan kepatenan
efektif tujuan batuk
jalan nafaas dengan head-
2. tidak efektif
tlit dan chin-clift
mampu  Pasang perlak
2. Posisikan semi-fowler
batuk dan bengkok
3. Lakukan fisioterapi dada
3. sputum
4. Lakukan suction dari 15  Latih Tarik
berlebi
detik napas dalam
h
5. Berikan oksigen jika perlu selama 4 detik,
4. ronchi
Edukasi : ditahan selama
tanda
1. Ajarkan teknik batuk 2 detik, lalu
minor
efektif dikeluarkan
DS:pasien
2. Ajarkan napas dalam dari mulut,
mengatakan sesak,
kolaborasi: lakukan
dan batuk
1. Kolaborasi pemberian tersebut
berdahak
bronkodilator,ekspektoran, selama 2kali,
DO: dahak susah
mukolitik lalu yang
keluar, ronchi ,
ketiga coba
sesak napas, rr
tahan lalu di
35x/m,
batukan
4. Kolaborasi fisiotrapi :
fisiotrapi dada
 Indetifikasi
indikasi
 Monitor
jumlah sputum
 dan
karateristiknya
 Posisikan area
paru
 Lakukan
perkusi dengan
telapak tangan
3-5 menit
 Jelaskan
tujuan dan sop
 Anjurkan
batuk setelah
prosedur
 Ajarkan napas
dalam
5. Kolaborasi pemberian
obat inhalasi
 Periksa
tanggal
kadarluwarsa
obat
 Monitor efek
samping
 Lakukan
prinsip 12
benar
 Kocok inhaler
2-3
 Di beritahukan
bernapas rileks
pada saat
penggunaan
nebul
2. Pola nafas tidak Observasi : 1. Dukungan emosional
efektif 1. Monitor frekuensi 2. Dukung kepatuhan
berhubungan irama,kedalaman dan program pengobatan
dengan hambatan upaya napas 3. Dukungan ventilasi
upaya nafas 2. Monitor pola nafas 4. Edukasi pengukuran
Penyebab : 3. Monitor kemampuan respirasi
1. Hambatan batuk efektif 5. Manajemen energy
upaya 4. Monitor adanya sumbatan 6. Manajemen jalan
nafas jalan napas nafas buatan
(kelemahan 5. Auskultasi bunyi napas 7. Manajamen Medikasi
otot 6. Monitor saturasi oksigen 8. Pengaturan posisi
pernafasan) 7. Monitor x-ray toraks 9. Kolaborasi Pemberian
2. Deformitas Teraupetik : Obat inhalasi
 dinding 1. Atur interval pemantauan 10. Terapi relaksasi otot
dada 2. Respirasi sesuai kondi progesif
3. Penurunan pasien 11. Manajemen ventelasi
energy 3. Dokumentasikan mekanik
Gejala dan tanda Edukasi
DS :dyspnea 1. Jelaskan tujuan dan
DO:reteraksi prosedur pemantauan
intercostal 2. Informasikan hasil
pemantauan
3. Resiko infeksi Observasi 1. kaji TTV
berhubungan 1. Monitor TTV 2. lakukan pemeriksaan
dengan kekebalan 2. Kaji apakah terdapat penunjang
tubuh infeksi pada pasien 3. kolaborasi pemberian
3. Lakukan pemeriksaan antibiotic
penunjang laboratorium 4. kolaborasi pemberian
4. Kaji hasil pemeriksaan analgetic
penunjang laboratorium 5. kolaborasi pemberian
Teraupetik antipiretik
1. Jelaskan pengambilan
darah tujuan dan prosedur
2. Jangan lupa kasih label
nama, nomer pasien,dan
ruang
3. antarkan sampel darah ke
laboratorium
kolaborasi
1. pemberian antibiotic

D. Implementasi
No Hari/tanggal/jam implementasi Respon tindakan Nama
ds &tdd
1. Selasa,19/10/202 Pasien bersedia di
0 1. Mengkaji priksa dengan hasil:
09:15 WIB fungsi 1. Bunyi ronchi
pernafasan 2. Pasien
mengerti dan
09:30 WIB 2. Ajarkan batuk memprakteka
efektif dan n batuk efektif
napas dalam 3. Pasien mau
10:00 WIB diarahkan
3. Posisikan keposisi
semifowler semifowler

2 Selasa,
 19/10/2020
10:20 WIB 1. Monitor ttv 1. Dyspnea
2. Auskultasi merupakan
10:30 WIB bunyi napas makanisme
dan catat adanya
adanya bunyi tahanan jalan
tambahan napas
10:40 WIB 3. Ajarkan ekspansi dada
latihan napas terbatas yang
dalam berhubungan
dengan
reteraksi
intercostal
2. Bunyi napas
menurun,
tidak sama
atau tidak ada
pada area
yang sakit.
Mengi
merupakan
bukti adanya
tahanan atau
ada
penyempitan
jalan napas
berhubungan
dengan mucus
3. Meningkatkan
ventilasi
maksimal dan
oksigenasi
serta
memudahkan
pengeluaran
secret yang
melekat pada
jalan napas
3 Selasa,
19/10/2020
13:00 wib 1. Mengobservas 1. Keluarga
13:15 wib i keadaan pasien
13: 30 wib umum mengatakan
2. Monitor vital suhu badan
sign(suhu, bapak sedikit
nadi) berkurang
 3. Memberikan 2. Hasil TTV
kompres Menunjukan
hangat suhu 37,6’c
3. Nadi 90x/M

E. Evaluasi
No Hari/tanggal/ja Diangnosa keperawatan Evaluasi keperawatan
dx m
1. Selasa,19/10/20 Bersihan jalan napas tidak
20 efektif
09:30 wib
2 Selasa Pola napas tidak efektif
19/10/2020
10:30 wib
3 Selasa, Resiko infeksi
19/10/2020
13:30 wib