ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

F DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERKEMIHAN DENGAN HIPOSPADIA POST OP H+0 DI RUANG TANJUNG
RSUD R.SYAMSYUDIN.S.H KOTA SUKABUMI

Pengkajian

Tgl masuk : 18-April-2020

Tagl pengkajian : 18-April-2020

Waktu : 10.00 WIB

Nama pengkaji : Ivan Dehasa

A. Identitas
1. Data Klien
Nama : An. F
Tempat / Tanggal lahir : Sukabumi / 16 Maret 2009
J. Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Sukabumi
No. RM : xxxxx
Diagnosa medis : Hipospadia dengan Strictuma Uretra Post
Uretroskopi, Uretrotomi Interna H+0
2. Identitas Orangtua
a. Ayah
Nama : Ny.S
Usia :-
Pendidikan Ayah : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Sukabumi

b. Ibu
Nama : Ny. S
Usia : 34tahun
Pendidikan ibu : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sukabumi
Expetion Summary date

a. Penampilan klinis
Klien sedang beristirahat ditempat tidur ditemani ibunya, terpasang
cairan Infus Ring as 10 tpm
b. Alasan masuk Rumah sakit
Ibu pasien membawa pasien untuk operasi ke 8 untuk memperbaiki
bentuk penis di RSUD R.Syamsudin S.H

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Ibu pasien menyatakan ketika pasien buang air kecil, urinnya keluar dari
bawah penis bukan dari ujung penis.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri, nyeri timbul saat diam atau bergerak, nyeri seperti
terkena benda tajam, nyeri pada penis, skala nyeri 5, semakin parah jika di
gerakan

C. Riwayat kesehatan kehamilan

1. Prenatal care
Selama hamil, Ibu kontrol rutin di Puskesmas dan bidan dekat tempat
tinggalnya dan ANC dilakukan sebanyak 4-5 kali selama kehamilan.
Terdapat riwayat muntah. Tidak mempunyai riwayat hipertensi, maupun
perdarahan selama kehamilan.
2. Intranal care
Pasien (anak) lahir di klinik bidan, ditolong bidan, secara spontan, pada
umur kehamilan 38 minggu, BBL 3000 gram, PB 42 cm. Anak langsung
menangis, tidak ada kejang maupun ikterik, namun pasien tidak mempunyai
lubang anus.
3. Post natal
Ibu menyatakan rutin membawa anaknya untuk imunisasi di bidan dan
kontrol di Puskesmas. Imunisasi yang pernah dilakukan: vaksin BCG,
Hepatitis B, DPT, Polio dan campak.

4. Riwayat penyakit dahulu

Ibu pasien menyatakan pasien mempunyai riwayat Atresia Ani. Sejak
bayi pasien tidak mempunyai lubang anus. Pasien pernah menjalani operasi
untuk pembuatan stoma pada umur 1 bulan. Operasi dilakukan sebanyak 3
kali dan pada umur 1,5 bulan dilakukan operasi pembuatan pungtum. Ibu
pasien menyatakan selain mempunyai riwayat Atresia Ani, pasien juga
pernah menjalani operasi 7 kali pada penisnya.
 5. Riwayat kecelakaan
Keluarga menyatakan pasien belum pernah jatuh dan mengalami
kecelakaan hingga terluka.
6. Riwayat menggunakan obat-obatan
Ibu mengatakan anakanya
7. Riayat Pertumbuhan
Umur tengkurap : 4 bulan
Umur duduk : 8 bulan
Umur mengoceh : 8 bulan
Umur bicara : 12 bulan
Umur berjalan : 17 bulan

D. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit trunan dan penyakit menular dan tidak ada keluarga yang sakit sama
sperti klen.

E. Riwayat imunisasi.

Imunisasi Sudah/belum Umur (bulan)

BCG √ (1x) 0 bulan (scar 2x2 mm)
Hepatitis √ (4x) 0, 2, 3, 4
DPT √ (3x) 2, 3, 4
Polio √ (3x) 2, 3, 4
Campak √ (1x) 9
Imunisasi lainnya - -

F. Riwayat tumbuh kembang

Klien mengatakan usia anaknya 5tahun, An.T sudah bisa melakukan
banyak hal dengan mandiri.

G. Riwayat nutrisi
Ibu klien mengatakan anaknya diberikan asi eksklusif tidak diberikan
susu formula.

H. Riwayat Psikologi.
Ibu klien mengatakan ananya tinggal bersama ayah dan ibu, lingkungan
rumah klien ada dipedesaan yang berdekatan dengan tetangga, tempat halaman
bermain klien ada didaerah lapangan, hubungan klien dengan orang lain atau
anak sebayanya sangat baik.

I. Riwayat spiritual
 1. Support sistem dalam keluarga
Keluarga saling support pada keluarga lainnya yg sakit, terbukti
dengan aanya keluarga di RS.
2. Kegiatn beragama
Keluarga sangat taat beribadah, terbukti klien sering beribadah.

J. Riwayat Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu pasien menyatakan pasien pernah dilakukan tindakan operasi
pembuatan stoma dan pungtum sebanyak 3 kali saat berumur 1 bulan. Pasien
juga pernah dilakukan uretrotomi sebanyak 7 kali sejak kelas 2 SD.
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap.
Tidak dilakukan secara detail, tetapi respon klien ketika petugas datang
terlihat bingung dan terkadang menangis.

K. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit keluhan

1. Jenis makan Nasi Bubur T.A.K
2. Freuensi 3-4x/hari Belum makan T.A.K
karena belum
kentut

2. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit Keluhan

1. Jenis cairan Air Air T.A.K
2. Frekuensi >4x >4x T.A.K
3. Cara Oral Oral T.A.K
pemberian

3.Eliminasi BAB/BAK

Kondisi Sblm sakit Saat sakit Keluhan

BAB
- Frekuensi 1x/hari Belum bab
- Konsistensi Lembek Lembek T.A.K
- Obat pncahar Tidak ada Tdk ada
BAK
- Frekuensi 6-7x/hari Belum bak
- Jumlah T.A.K
- Warna Kuning jernih -

4.Istirahat
 Kondisi Sblm sakit Saat sakit Keluhan
Siang 1-2jam/hari 1-jam/hhari
Malam 7-9jam/hari 7-9jam/hari
Pola tidur Nyenyak Nyenyak T.A.K
Kebiasaan Minum/makan Minum/makan
Kesulitan Tidak ada Tidak ada

5.Personal Hygine

Kondisi Sblm sakit Saat sakit Keluhan

1.Mandi
Cara Dimandikan ibu Dilap oleh ibu T.A.K
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Alat mandi Airhangat & sabun Air hangat
2.Cuci rambut
Frekuensi 3x/minggu 1x/selama rirawat T.A.K
Cara Diabntu ibu
3.Gunting kuku
Frekuensi Bila panjang di 1x/selama dirawat T.A.K
Cara potong ibu
4.Gosok gigi
6.Aktivitas motorik

Kondisi Sblm sakit Saat sakit Keluhan

1.Kegiatan Bermain Istirahat
sehari-hari
2.Jadwal harian Tdak ada Tidak ada
3.Penggunaan Tidak ada Tidak ada T.A.K
alat bantu
4.kesulitan Tidak ada Tidak ada
pergerakan
tubuh

L. Pemeriksaan fisik
- Klien sedang beristirahat ditempat tdiur didampingi ibunya
- Kesadaran : composmentis E=4 M=6 V=5
- TTV
Nadi : 100x/mnt
RR : 24x/mnt
Suhu : 36.60C
- Antropometri
Status gizi
BB : 47 kg
 TB : 137 cm
Berat badan( kg)
IMT =
Tinggi Badan(m2)
= 47 kg
(1,37)²
= 25,04 kg/m2

M. Pemeriksaan fisik Head To toe

a. Kulit
Kulit pasien berwarna kuning langsat. Tidak ada ikterik, warna kulit bagian
kaki dan tangan sama dengan sekitarnya. Capilarry refill <2 detik, kulit
pasien teraba hangat normal

b. Kepala
Bentuk kepala pasien normocephal. Rambut pasien berwarna hitam, lebat dan
rapi. Tidak ada ketombe. Wajah pasien simetris.
c. Mata
Mata pasien tidak tampak sembab, conjungtiva tidak anemis, refleks terhadap
cahaya baik, tidak terdapat udem palpebral, tidak ada ikterik.

d. Telinga
Bentuk normal, daun dan lubang telinga pasien bersih, tidak keluar cairan,
fungsi pendengaran pasien baik.

e. Hidung
Pernapasan cuping hidung tidak ada, posisi septum simetris, tidak ada sekret
yang keluar dari hidung.

f. Mulut
Mulut utuh, tidak ada bentuk bibir sumbing, palatum utuh. Tidak ada
sariawan, membran mukosa bibir lembab..

g. Leher
Bentuk leher pasien simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
tambahan. JVP tidak meningkat. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Dada (Paru dan Jantung)
1) Inspeksi
Dada simetris, tidak ada retraksi, diameter anteroposterior:lateral 1:1.
Saat bernapas pergerakan sama dan tidak ada bagian yang tertinggal
pergerakannya. Tidak ada lesi, ikterik, keloid, warna kulit merata. Iktus
kordis tidak terlihat.

2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan. Iktus kordis teraba normal
3) Perkusi
Suara sonor pada paru kanan dan kiri. Suara IC 4-5 sinistra redup
4) Auskultasi
Seluruh lapang dada terdengar suara vesikuler. Tidak ada murmur dan
gallop.
i. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk simetris, terdapat luka bekas operasi di abdomen kuadran kanan
bawah.
2) Auskultasi
Tidak terdengar suara bising usus
3) Perkusi
Terdengar suara timpani di semua kuadran abdomen.
4) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa abnormal, tidak ada
hepatomegaly dan splenomegaly.
j. Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan genetalianya. Terpasang Dower
Catheter. Terdapat luka bedah pada penis dan terbalut kassa steril. Luka
tampak bersih, tidak ada rembesan darah, dan tidak ada tanda-tanda
inflamasi. Pasien menyatakan nyeri pada penis karena bekas operasi. Pasien
tampak menahan nyeri.

P: nyeri timbul saat diam atau bergerak

Q: nyeri seperti terkena benda tajam

 R: nyeri pada penis

S: skala nyeri 5

T: semakin parah jika digerakkan

k. Eksremitas
1) Ekstremitas atas : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan. Capillary
refill <2 detik. Kulit bewarna putih. Akral teraba hangat (+/+).
Terpasang infus pada tangan kiri.
2) Ekstremitas bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan.
Capillary refill <2 detik. Kulit bewarna putih. Akral teraba hangat (+/+)
l. Anus

Lubang anus (+)

N. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Lab
Hari, tanggal : 21 April 2020

Pukul : 16:26:10

NAMA HASIL SATUAN NILAI KETERANGAN

PEMERIKSAAN RUJUKAN
DARAH LENGKAP
Eritrosit 4.62 10^6µL 4.00-5.20 Normal
Hemoglobin 12.8 g/dL 11.5-15.5 Normal
Hematokrit 36.9 % 35.0-45.0 Normal
MCH 27.7 Pg 27.0-32.0 Normal
MCV 79.9 fL 80.0-99.0 Rendah
MCHC 34.6 g/dL 32.0-36.0 Normal
RDW 14.9 % 11.5-15.5 Normal
CH 26.7 Pg - -
CHCM 33.6 g/dL 33.0-37.0 Normal
HDW 2.40 % 2.20-3.20 Normal
Lekosit 13.17 10^3/µL 4.50-14.50 Normal
Netrofil # 8.36 10^3/µL 2.20-4.80 Tinggi
Limfosit # 3.87 10^3/µL 1.30-2.90 Tinggi
Monosit # 0.47 10^3/µL 0.30-0.80 Normal
Eosinofil # 0.16 10^3/µL 0.00-0.20 Normal
Basofil # 0.08 10^3/µL 0.00-0.10 Normal
LUC # 0.24 10^3/µL 0.00-0.40 Normal
Netrofil % 63.4 % 50.0-70.0 Normal
Limfosit % 29.4 % 22.0-40.0 Normal
Monosit % 3.6 % 2.0-8.0 Normal
Esinofil % 1.2 % 2.0-4.0 Normal
Basofil % 0.6 % 0.0-1.0 Normal
LUC % 1.8 % 0.0-4.0 Normal
Trombosit 407 x10^3/µL 150-450 Normal
MPV 5.6 fl 7.2-10.4 Rendah

b. Terapi
Cefotaxime 2x 500 mg
Ranitidin 2 x25 mg
Novalgin 2x 300
O. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS Pasien mengatakan: hipospadia Nyeri akut b.d agen cedera
fisik (proses pembedahan)
- Pasien menyatakan nyeri chordee
pada penis karena bekas
penatalaksanaan
operasi.
P: nyeri timbul saat diam Post OP
atau bergerak
Chordectomy dan
Q: nyeri seperti terkena
uretroplasty
benda tajam
R: nyeri pada penis Terputusnya kontinuitas
S: skala nyeri 5 dari 10 jaringan
T: semakin parah jika
digerakkannyeri pada Merangsang syaraf nyeri di
radix dorsal medulla spinal
bagian anus yg dilakukan
operasi nyeri
DO:

- Terdapat luka bedah pada

penis dan terbalut kassa
steril.
- Luka tampak bersih,
tidak ada rembesan
darah, dan tidak ada
tanda-tanda inflamasi.
- Pasien tampak menahan
nyeri
Nadi: 100 x/ menit
DS: hipospadia Resiko infeksi b.d luka post
Pasien menyatakan nyeri pembedahan
chordee
pada penis karena bekas
operasi penatalaksanaan
DO:
Post OP
- Terdapat luka bedah pada
Chordectomy dan
penis dan terbalut kassa
 steril. uretroplasty
- Luka tampak bersih,
tidak ada rembesan
Luka pasca bedah
darah, dan tidak ada
tanda-tanda inflamasi. Post de entry

- Pasien tampak menahan

Resiko infeksi
nyeri
Suhu: 36,60C

P. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (proses pembedahan)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post pembedahan
 Q. INTERVENSI KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Selasa, 21 April Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri 1. Mengetahui tingkat nyeri pasien
dengan agen cidera fisik
2020 keperawatan selama 3x 24 jam, secara komprehensif
(proses pembedahan)
Pukul 12.00 diharapkan nyeri pada pasien 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Tanda-tanda vital sebagai
berkurang sampai hilang dengan indikator terjadinya nyeri
kriteria hasil: 3. Berikan posisi yang 3. Posisi nyaman dapat
1. Pasien menyatakan nyeri nyaman mengurangi rasa nyeri
berkurang 4. Ajarkan terapi non 4. Napas dalam dapat
2. BuySkala nyeri 3 farmakologi (napas memaksimalkan kadar O2 dalam
dalam) tubuh sehingga membuat relaks
5. Kolaborasi pemberian 5. Analgetik membantu
analgetik mengurangi nyeri secara
farmakologi

Selasa, 21 April Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Indikator terjadinya infeksi
berhubungan dengan luka
2020 keperawatan selama 3x 24 jam, 2. Kaji luka post operasi 2. Mengetahui kondisi luka post
post pembedahan
Pukul 12.00 tidak terjadi infeksi pada pasien meliputi kebersihan dan operasi
dengan kriteria hasil: tanda-tanda infeksi
1. Tidak ada tanda-tanda 3. Lakukan perawatan
inflamasi (rubor, kalor, luka dengan prinsip 3. Perawatan luka dengan prinsip
 dolor) steril steril mencegah terjadinya
2. Suhu dalam batas 4. Anjurkan keluarga infeksi
normal (36,5-37,50C) untuk menjaga area 4. Menurangi tingkat pajanan
post operasi tetap patogen penyebab infeksi
bersih dan kering
5. Kolaborasi pemberian
antibiotik 5. Antibiotik bekerja sebagai
bakteriostatis (menghambat
pertumbuhan bakteri) secara
farmakologi

R. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TA DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

NGGAL
Selasa 21 12.30 Mengkaji tingkat nyeri S: Pasien menyatakan masih merasakan nyeri dengan skala
April 2020 Nyeri akut berhubungan
12.30 Mengkaji tanda-tanda vital 5 pada rentang 1-10
dengan agen cidera fisik
12.35 Mengajarkan teknik napas dalam O:
(proses pembedahan)
- RR: 24 kali/menit
- Nadi: 96 kali/menit
- Pasien masih tampak menahan nyeri
A: Nyeri belum teratasi

Rabu, 22
April 2020 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera fisik
(proses pembedahan)
Kamis, 23 Nyeri akut berhubungan 06.00 Mengkaji tingkat nyeri
April 2020 dengan agen cidera fisik
(proses pembedahan)
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat nyeri
- Kaji tanda-tanda vital
- Ajarkan teknik napas dalam
- Kelola pemberian Novalgin 2x 300 mg
09.00 mengkaji tingkat nyeri S: Pasien menyatakan nyeri berkurang menjadi 3
09.00 Mengkaji tanda-tanda vital O:
09.00 Mengajarkan teknik napas dalam - RR: 20 kali/menit
10.00 Memberikan analgetik Novalgin 300 mg IV - Nadi: 88 kali/menit
- Suhu: 360C
- Pasien tampak lebih relaks
A: Nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat nyeri
- Kaji tanda-tanda vital
- Kelola pemberian Novalgin 2x 300 mg
S:
06.00 Mengkaji tanda-tanda vital - Pasien menyatakan sudah tidak merasakan nyeri.
Skala nyeri 0
- Pasien menyatakan sejak setelah operasi (hari
Senin) pasien tidak menggosok gigi dan tidak
mandi
 O:
- Nadi: 80 kali/menit
- Suhu: 360C
- Pasien tampak berganti pakaian
- Rambut pasien tampak acak-acakan
- Gigi pasien tampak sedikit kuning
A: Defisit perawatan diri mandi
P:
- Anjurkan pasien mandi 2 kali sehari
- Anjurkan pasien menggosok gigi setelah makan
dan sebelum tidur
- Anjurkan keluarga untuk membantu menjaga
kebersihan anaknya

Selasa, 21 resiko infeksi 12.30 Mengkaji tanda-tanda vital S: pasien menyatakan daerah sekitar post operasi tidak
April 2020
berhubungan 12.30 Mengkaji luka post operasi gatal dan panas
dengan luka post O:
operasi - Nadi: 96 kali/menit
- Suhu: 36,60C
- Balutan luka post operasi tampak bersih, tidak
kemerahan, tidak bengkak
A: Resiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 - Kaji tanda-tanda vital
- Kaji luka post operasi
- Kelola pemberian Cefotaxime 2x 500 mg

Rabu. 22 resiko infeksi 09.00 Mengkaji tanda-tanda vital S: Pasien menyatakan daerah sekitar post operasi tidak
April 2020
berhubungan dengan 09.30 Mengakaji luka post operasi gatal dan panas
luka post operasi 10.00 Meberikan antibiotik Cefotaxime 500 mg IV O:
- Nadi: 88 kali/ menit
- Suhu: 360C
- Balutan luka post operasi tampak bersih, tidak ada
tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak, panas,
nyeri)
A: Resiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji luka pos operasi
- Lakukan perawatan luka
- Kelola pemberian Cefotaxime 2 x 500 mg IV