Pulau Punjung , 2019

Yth. Kepala Kantor Regional XII

BKN PEKANBARU
di Pekanbaru
Melalui :
Bapak Bupati Dharmasraya
c.q. Bapak Kepala BKPSDM Kab. Dharmasraya
di
Pulau Punjung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/ Golongan ruang :
4. Jabatan / pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Instansi :
7. Tempat/Tanggal lahir :
8. Jenis kelamin :
9. Agama :
10. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :

Telah melakukan perkawinan pertama dengan Laki laki / Perempuan *-1 sebagai tersebut dibawah ini
:
1. Nama :
2. NIP / Nomor Identitas * -1 :
3. Pangkat/ Golongan ruang :
4. Jabatan / pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Instansi :
7. Tempat/Tanggal lahir :
8. Jenis kelamin :
9. Agama :
10. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 2 (Dua) legalisir pejabat berwenang.
b. Pas foto hitam putih Istri/Suami*-1 saya ukuran 2X3 sebanyak 3 (tiga) lembar hitam putih
c. SK CPNS
d. SK PNS (SK 100%)
e. Surat pernyataan dari atasan langsung (jadi PNS + 5 tahun dan pernikahan + 5 tahun)
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu*-1 bagi Isteri saya
4. Demikianlah laporan ini saya buat dengan sesungguhinya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

……………………….
NIP. ……………………..
Blangko Karis/Karsu

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/ Golongan ruang :
4. Jabatan / pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Instansi :
7. Tanggal lahir :
8. Jenis kelamin :
9. Agama :
10. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI / SUAMI

Tanda
Tanggal Tanggal tangan
No Na m a Alamat Ket.
lahir Perkawinan Isteri/
Suami
1 2 3 4 5 6 7

B. A N A K

Jenis Tanggal Nama

No Nama Keterangan
Kelamin lahir Ayah / Ibu
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4

Kepala ………… Pulau Punjung , 2019

………………………….

…………………………. ………………………………
NIP. ………………….. Nip. ……………………
Blangko Karis/ Karsu bagi yang sudah lebih 5 tahun PNS 5 tahun menikah

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ / ...........-2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ............................................. :

Nama :
NIP. :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIP. :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Benar-benar belum pernah mengurus usulan pembuatan Kartu Suami Pegawai

Negeri Sipil (Kasu).
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulau Punjung, 2019

............................................
NIP. .......................................