KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik,
alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan
selanjutnya.
b. Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi
penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul meliputi nama,
umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Umur : Sering terjadi usia 18 - 30 tahun.
b. Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat
pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri pada dada
dan gangguan bernafas
c. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST,
paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien, quality atau kualitas
(Q) yaitu bagaimana nyeri/gatal dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu
nyeri/gatal menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat
mengurangi nyeri/gatal atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan
klien merasakan nyeri/gatal tersebut.
d. Riwayat kesehatan yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah di
riwayat sebelumnya.
e. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
f. Pengobatan terakhir.
g. Pengalaman pembedahan.
Pemeriksaan Fisik :
1. B1:

[Type text] Page 1

 a. Sesak napas
b. Nyeri, batuk-batuk.
c. Terdapat retraksi klavikula/dada.
d. Pengambangan paru tidak simetris.
e. Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
f. Adanya suara sonor/hipersonor/timpani.
g. Bising napas yang berkurang/menghilang.
h. Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
i. Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
j. Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.
2. B2:
a. Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
b. Takhikardia, lemah
c. Pucat, Hb turun /normal.
d. Hipotensi.
3. B3:
 Tidak ada kelainan.
4. B4.
 Tidak ada kelainan.
5. B5:
 Tidak ada kelainan.
6. B6:
a. Kemampuan sendi terbatas.
b. Ada luka bekas tusukan benda tajam.
c. Terdapat kelemahan.
d. Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata
ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien
dapat ditanggulangi atau dikurangi
1. Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya
pengangkutan oksigen ke jaringan

2
 2. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang
tidakmaksimal karena trauma, hipoventilasi
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret
dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
4. Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek
spasme otot sekunder.
5. Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan,
pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow
drainage.
7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidak cukupan kekuatan dan
ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
8. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder
terhadap trauma
9. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi tentang
penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas

C. Intervensi
N Tujuan dan
Dx Intervensi Rasional
o kriteria hasil
1 Dx 1 Setelah diberikan a. Kaji faktor penyebab a. Deteksi dini
asuhan dari situasi/keadaan untuk
keperawatan individu/penyebab memprioritaskan
selama (…x..) penurunan perfusi intervensi,
jamdiharapkanda jaringan mengkaji status

3
 patmempertahank neurologi/tanda-
anperfusijaringan tanda kegagalan
dengan KH : untuk
a. Tanda-tanda menentukan
vital dalam perawatan
batas normal kegawatan atau
b. Kesadaran tindakan
meningkat pembedahan
c. Menunjukkan b. Monitor GCS dan b. Menganalisa
perfusi adekuat mencatatnya tingkat kesadaran
c. Monitor keadaan umum c. Memberikan
pasien informasi tentang
derajat/keadekuat
an perfusi
jaringan dan
membantu
menentukan keb.
intervensi.
d. Berikan oksigen d. Memaksimalkan
tambahan sesuai indikasi transport oksigen
ke jaringan 

e. Kolaborasi pengawasan e. Mengidentifikasi

hasil pemeriksaan defisiensi dan
laboraturium. Berikan kebutuhan
sel darah merah pengobatan
lengkap/packed produk /respons terhadap
darah sesuai indikasi terapi
2 Dx 2 Setelah diberikan a. Berikan posisi yang a. Meningkatkan
asuhan nyaman, biasanya inspirasi
keperawatan dengan peninggian maksimal,
selama(…x…) kepala tempat tidur. meningkatkan

4
jam diharapkan Balik ke sisi yang sakit. ekspansi paru dan
dapatmempertaha Dorong klien untuk ventilasi pada sisi
njalannafaspasien duduk sebanyak yang tidak sakit.
dengan KH : mungkin.
a. Mengalami b. Observasi fungsi b. Distress
perbaikan pernapasan, catat pernapasan dan
pertukaran gas- frekuensi pernapasan, perubahan pada
gas pada paru. dispnea atau perubahan tanda vital dapat
b. Memperlihatkan tanda-tanda vital. terjadi sebgai
frekuensi akibat stress
pernapasan fisiologi dan
yang efektive. nyeri atau dapat
c. Adaptive menunjukkan
mengatasi terjadinya syock
faktor-faktor sehubungan
penyebab. dengan hipoksia.

c. Jelaskan pada klien c. Pengetahuan apa

bahwa tindakan tersebut yang diharapkan
dilakukan untuk dapat mengurangi
menjamin keamanan. ansietas dan
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik.
d. Pertahankan perilaku d. Membantu klien
tenang, bantu pasien mengalami efek
untuk kontrol diri fisiologi hipoksia,
dnegan menggunakan yang dapat

5
 pernapasan lebih lambat dimanifestasikan
dan dalam. sebagai
ketakutan/
ansietas.
e. Perhatikan alat bullow e. Mempertahankan
drainase berfungsi baik, tekanannegatif
cek setiap 1 – 2 jam intrapleural
sesuai yang
diberikan, yang
meningkatkan
ekspansi paru
optimum/drainase
cairan
3 Dx 3 Setelah diberikan a. Jelaskan klien tentang a. Pengetahuan
asuhan kegunaan batuk yang yang diharapkan
keperawatan efektif dan mengapa akan membantu
selama (…x…) terdapat penumpukan mengembangkan
jam sekret di saluran kepatuhan klien
diharapkanjalann Pernapasan terhadap rencana
afaspasien teraupetik
normal dengan b. Ajarkan klien tentang b. Batuk yang tidak
KH : metode yang tepat terkontrol adalah
a. Menunjukkan pengontrolan batuk. melelahkan dan
batuk yang tidak efektif,
efektif. menyebabkan
b. Tidak ada lagi frustasi
penumpukan c. Auskultasi paru sebelum c. Pengkajian ini
sekret di sal. dan sesudah klien batuk. membantu
Pernapasan mengevaluasi
c. Klien tampak keefektifan upaya
nyaman. batuk klien
d. Dorong atau berikan d. Hiegene mulut
perawatan mulut yang yang baik
baik setelah batuk meningkatkan

6
 rasa
kesejahteraan dan
mencegah bau
mulut.
e. Kolaborasi dengan tim e. Expextorant
kesehatan lain untuk
Pemberian antibiotika memudahkan
atau expectorant mengeluarkan
lendir dan
mengevaluasi
perbaikan kondisi
klien atas
pengembangan
parunya
4 Dx 4 Setelah diberikan a. Jelaskan dan bantu klien a. Pendekatan
asuhan dnegan tindakan pereda dengan
keperawatan nyeri nonfarmakologi menggunakan
selama (..x..) jam dan non invasive relaksasi dan
diharapkannyerib nonfarmakologi
erkurangdengan lainnya telah
KH : menunjukkan
a. Nyeri keefektifan dalam
berkurang/ mengurangi nyeri
dapat diatasi b. Berikan kesempatan b. Istirahat akan
b. Dapat waktu istirahat bila merelaksasi
mengindentifika terasa nyeri dan berikan semua jaringan
si aktivitas yang posisi yang nyaman ; sehingga akan
meningkatkan/ misal waktu tidur, meningkatkan
menurunkan belakangnya dipasang kenyamanan.
nyeri bantal kecil
c. Pasien tidak c. Tingkatkan pengetahuan c. Pengetahuan
gelisah. tentang : sebab-sebab yang akan
nyeri, dan dirasakan
menghubungkan berapa membantu

7
 lama nyeri akan mengurangi
berlangsung nyerinya. Dan
dapat membantu
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik
d. Kolaborasi denmgan d. Analgetik
dokter, pemberian memblok lintasan
analgetik nyeri, sehingga
nyeri akan
berkurang
e. Observasi tingkat nyeri, e. Pengkajian yang
dan respon motorik optimal akan
klien, 30 menit setelah memberikan
pemberian obat analgetik perawat data
untuk mengkaji yang obyektif
efektivitasnya. Serta untuk mencegah
setiap 1 - 2 jam setelah kemungkinan
tindakan perawatan komplikasi dan
selama 1 - 2 hari melakukan
intervensi yang
tepat.
Dx 5 Setelah diberikan a. Monitor keadaan umum a. Untuk memonitor
asuhan pasien kondisi pasien
keperawatan selama perawatan
selama (..x..) jam terutama saat
diharapkan klien terjadi
tidak mengalami perdarahan.
syok hipovolemik Perawat segera
dengan KH : mengetahui
Tanda Vital tanda-tanda
dalam batas presyok / syok
normal (N: 120- b. Observasi vital sign b. Perawat perlu

8
60 x/menit, S : setiap 3 jam atau lebih terus
36-37o C, RR : mengobaservasi
20x/menit) vital sign untuk
memastikan tidak
terjadi presyok /
syok

c. Jelaskan pada pasien dan c. Dengan

keluarga tanda melibatkan
perdarahan, dan segera pasien dan
laporkan jika terjadi keluarga maka
perdarahan tanda-tanda
perdarahan dapat
segera diketahui
dan tindakan
yang cepat dan
tepat dapat segera
diberikan.
d. Kolaborasi : Pemberian d. Cairan intravena
cairan intravena diperlukan untuk
mengatasi
kehilangan cairan
tubuh secara
hebat
e. Kolaborasi : e. Untuk
pemeriksaan : HB, PCV, mengetahui
trombosit tingkat kebocoran
pembuluh darah
yang dialami
pasien dan untuk
acuan melakukan
tindakan lebih

9
 lanjut.
Dx 6 Setelah diberikan a. Kaji kulit dan a. mengetahui
asuhan identifikasi pada tahap sejauhmanaperke
keperawatan perkembangan luka mbangan luka
selama (..x..) jam mempermudah
diharapkan dapat dalammelakukan
mencapai tindakan yang
penyembuhan tepat
luka pada waktu b. Kaji lokasi, ukuran, b. mengidentifikasi
yang sesuai warna, bau, serta jumlah tingkat keparahan
dengan KH: dan tipe cairan luka luka akan
a. tidak ada tanda- mempermudah
tanda infeksi intervensi
seperti pus c. Pantau peningkatan suhu c. suhu tubuh yang
b. luka bersih tubuh meningkat dapat
tidak lembab diidentifikasikan
dan tidak kotor sebagai adanya
c. Tanda-tanda proses
vital dalam peradangan
batas normal d. Berikan perawatan luka d. tehnik aseptik
atau dapat dengan tehnik aseptik. membantu
ditoleransi. mempercepat
penyembuhan
luka dan
mencegah
terjadinya
infeksi
e. Balut luka dengan kasa e. Agar benda asing
kering dan steril, atau jaringan
gunakan plester kertas yang terinfeksi
tidak menyebar
luas pada area
kulit normal
lainnya.

10
 f. Jika pemulihan tidak f. antibiotik
terjadi kolaborasi berguna untuk
tindakan lanjutan, mematikan
misalnya debridement. mikroorganisme
Kolaborasi pemberian pathogen pada
antibiotik sesuai daerah yang
indikasi. berisiko terjadi
infeksi.
Dx 7 Setelah diberikan a. Kaji kebutuhan akan a. mengidentifikasi
asuhan pelayanan kesehatan dan masalah,
keperawatan kebutuhan akan memudahkan
selama (..x..) jam peralatan intervensi
diharapkan b. Tentukan tingkat b. mempengaruhi
pasien akan motivasi pasien dalam penilaian
menunjukkan melakukan aktivitas terhadap
tingkat mobilitas kemampuan
optimal dengan c. Ajarkan dan pantau c. aktivitas apakah
KH : pasien dalam karena
a. penampilan halpenggunaan alat ketidakmampuan
yang seimbang bantu ataukah
b. melakukan ketidakmauan
pergerakkan menilai batasan
dan kemampuan
perpindahan aktivitas optimal
c. mempertahanka d. Ajarkan dan dukung d. mempertahankan
n mobilitas pasien dalam latihan /meningkatkan
optimal yang ROM aktif dan pasif kekuatan dan
dapat di ketahanan otot
toleransi

e. Kolaborasi dengan ahli e. sebagai suaatu

terapi fisik atau okupasi sumber untuk
mengembangkan

11
 perencanaan dan
mempertahankan/
meningkatkan
mobilitas pasien
Dx 8 Setelah diberikan a. Pantau tanda-tanda vital a. mengidentifikasi
asuhan tanda-tanda
keperawatan peradangan
selama (..x..) jam terutama bila
diharapkaninfeksi suhu tubuh
tidak terjadi / meningkat
terkontroldengan b. Lakukan perawatan luka b. mengendalikan
KH : dengan teknik aseptic penyebaran
a. tidak ada tanda- mikroorganisme
tanda infeksi patogen
seperti pus c. Lakukan perawatan c. untuk
b. luka bersih terhadap prosedur invasif mengurangi
tidak lembab seperti infuse atupun risiko infeksi
dan tidak kotor Bullowdraignase nosokomial
c. Tanda-tanda d. Kolaborasi untuk d. antibiotik
vital dalam pemberian antibiotic mencegah
batas normal perkembangan
atau dapat mikroorganisme
ditoleransi. pathogen
Dx 9 Setelah diberikan a. Observasi keadaan Luka a. untuk mencegah
asuhan infeksi yang
keperawatan berkelanjutan
selama (..x..) jam
diharapkananxiet
as tidak terjadi
dengan KH : b. Menjelaskan kepada b. memberikan
-Pasien dapat pasien tentang penyakit pengetahuan
mengungkapkan yang di derita pasien yang dapat
pemahamannya memilih
tentang penyakit, berdasarkan

12
 prognosis dan informasi
pengobatannya c. Kaji tingkat pengetahuan c. mengetahui
klien dan keluarga seberapa jauh
tentang penyakitnya pengalaman klien
dan keluarga
tentang
penyakitnya
d. Minta klien / keluarga d. mengetahui
mengulangi kembali seberapa jauh
tentang materi yang telah pemahaman klien
diberikan dan keluarga
serta menilai
keberhasilan dari
tindakan yang
dilakukan
e. Diskusikan pentingnya e. untuk emudahkan
melihat ulang mengenai pengendalian
pengobatan secara terhadap kondisi
teratur kronis dan
pencegahan
terhadap
komplikasi
f. Berikan dorongan untuk f. agar pasien
melakukan kunjungan mengetahui
tindak lanjut dengan perkembangan
dokter. penyakitnya.

D. Implementasi
1. Dx 1 Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya
pengangkutan oksigen ke jaringan
a. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan perfusi
jaringan
b. Memonitor GCS dan mencatatnya
c. Memonitor keadaan umum pasien

13
 d. Memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi
e. Mengkolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah
merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi
2. Dx 2 Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang
tidakmaksimal karena trauma, hipoventilasi
a. Memberikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat
tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
b. Mengobservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau
perubahan tanda-tanda vital.
c. Menjelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin
keamanan.
d. Menjelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps
paru-paru.
e. Membantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih
lambat dan dalam
f. Memperhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam
3. Dx 3 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
a. Menjelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif
b. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk
c. Mengajarkan Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk
d. Memberikan perawatan mulut yang baik setelah batuk
e. Memberikan antibiotika atau expectorant
4. Dx 4 Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek
spasme otot sekunder.
a. Membantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasive
b. Memerikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan memberikan posisi
yang nyaman
c. Meningkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan
berapa lama nyeri akan berlangsung
d. Berkolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik
e. Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah
pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya

14
5. Dx 5 Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang
berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
a. Memonitor keadaan umum pasien
b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih
c. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika
terjadi perdarahan
d. Berkolaborasi : Pemberian cairan intravena
e. Berkolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit
6. Dx 6Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow
drainage.
a. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka
b. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka
c. Memantau peningkatan suhu tubuh
d. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering
dan steril, gunakan plester kertas
e. Berkolaborasitindakansepertimelakukan debridement
7. Dx 7 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidak cukupan kekuatan dan
ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
a. Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan
b. Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas
c. Mengajarkan pasien dalam hal penggunaan alat bantu
d. Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif
e. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi
8. Dx 8 Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder terhadap trauma
a. Memantau tanda-tanda vital
b. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic
c. Melakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse atupun Bullow
draignase
d. Berkolaborasi untuk pemberian antibiotic
e. Mengobservasi keadaan Luka
9. Dx 9 Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi tentang
penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas
a. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita.

15
 b. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
c. Meminta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan
d. Mendiskusikan pentingnya melihat ulang mengenai pengobatan secara
teratur
e. Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut dengan dokter.

E. EVALUASI
Setelahdilakukantindakankeperawatandiharapkan :
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Kesadaran meningkat
3. Klien tampak nyaman.
4. Nyeri berkurang
5. Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri
6. Pasien tidak gelisah.

16