[Pick the date]

HP [TYPE THE DOCUMENT TITLE]

[Type the document subtitle] | HP

Kata Pengantar

Tentir ini dibuat untuk membantu kita semua dalam belajar sehingga tidak disarankan
menjadikan tentir ini sebagai sumber belajar yang utama

Sumber yang kami gunakan dalam tentir ini mengacu pada buku – buku rujukan yang ada di BRP
KDK dan selebihnya sudah tertera di daftar pustaka. Sumber paling utama kami adalah dari buku
Fundamentals of Nursing karangan Potter Perry.

Tentir ini dibuat dengan segenap jerih payah yang mengharapkan pahala berlipat. Semoga setelah
membaca dan mempelajari tentir ini, kita semua semakin pintar.

Tentir ini dibuat di rumah masing – masing anggota tim tentir dan diterbitkan di rumah fiah.
Semoga bermanfaat. Awalilah membaca tentir ini dengan BISMILLAH. Sekian, Terimakasih

Jakarta, 10 Mei 2020

Tertanda, Tim Tentir KDK

i
Daftar Isi

Cover Depan……………………………………………………………………………………………...i

Kata Pengantar……………………………………………………………………………………....….ii
Daftar Isi………………………………………………………………………………………………...iii
Topik 1 : Konsep Berpikir Kritis dan pengambilan keputusan dalam keperawatan………………1
a. Pengambilan Keputusan Klinis………………………………………………………...………1
b. Tingkatan Berpikir Kritis………………………………………………………………………1
c. Kompetensi Berpikir Kritis………………………………………………………………….....2
d. Model berpikir Kritis…………………………………………………………………………...3
e. Proses keperawatan……………………………………………………………………………..3
Topik 2 : Pengkajian Keperawatan…………………………………………………………………….5
a. Pendekatan Berpikir Kritis dalam Pengkajian………………………………………………..5
b. Jenis – Jenis Data……………………………………………………………………………......6
c. Sumber Data……………………………………………………………………………………..6
d. Metode Pengumpulan Data……………………………………………………………………..6
e. Memformulasi Penilaian Keperawatan……………………………………………………......7
f. Dokumentasi Data Pengkajian………………………………………………………………....8
Topik 3 : Perumusan Diagnosis Keperawatan……………………………………………………….11
a. Definisi Diagnosis Keperawatan………………………………………………………………11
b. Macam – Macam Diagnosis Keperawatan……………………………………………………11
c. Berpikir Kritis dalam Perumusan Diagnosis Keperawatan…………………………………12
d. Pernyataan Diagnosis Keperawatan…………………………………………………………..12
e. Sumber - sumber kesalahan dalam Perumusan Diagnosis Keperawatan………………….13
f. Kelebihan dan Keterbatasan Diagnosis Keperawatan………………………………………14
g. Dokumentasi Diagnosis Keperawatan………………………………………………………..15
Topik 4 : Perencanaan Asuhan Keperawatan………………………………………………………..17
a. Menetapkan Prioritas Masalah……………………………………………………………….17
b. Berpikir Kritis dalam Penyusunan Perencanaan Asuhan Keperawatan………………….19
c. Berpikir Kritis dalam Perencanaan Asuhan Keperawatan………………………………...20
d. Menulis Rencana Asuhan Keperawatan……………………………………………………..20
e. Konsultasi dan Kolaborasi dengan Profesi Kesehatan Lain………………………………..22
f. Dokumentasi Perencanaan Asuhan Keperawatan…………………………………………..22
Topik 5 : Implementasi Asuhan Keperawatan………………………………………………………23
a. Jenis Intervensi Keperawatan………………………………………………………………...23
b. Berpikir Kritis dalam Implementasi Asuhan Keperawatan………………………………...23
c. Metode Implementasi Asuhan Keperawatan…………………………………….................24
d. Proses Implementasi Asuhan Keperawatan………………………………………………….24
e. Dokumentasi Implementasi Asuhan Keperawatan………………………………………….25

ii
Topik 6 : Evaluasi Asuhan Keperawatan…………………………………………………………….26
a. Dinamika Mengevaluasi Proses Keperawatan……………………………………………….26
b. Evaluasi Pencapaian Tujuan Asuhan Keperawatan………………………………………...26
c. Revisi Rencana Asuhan Keperawatan………………………………………………………..27
d. Peningkatan Kualitas Asuhan Keperawatan………………………………………………...28
e. Dokumentasi Evaluasi Asuhan Keperawatan………………………………………………..28
Daftar Pustaka………………………………………………………………………………………....30

iii
 Topik 1 : Konsep Berpikir Kritis dan 6. PENGONTROLAN Kegiatan perawat
Pengambilan Keputusan dalam DIRI dalam melihat
Keperawatan kejadian yang telah
dialami dan
a. Pengambilan Keputusan Klinis menemukan cara
bagaimana perawat
• Ackley and Ladwig (2014) berpendapat
dapat memperbaiki
bahwa pengambilan keputusan klinik terdiri
performa perawat.
atas pemikiran kritis dan penuh
pertimbangan, serta penetapan dari ilmu dan
pikiran kritis. b. Tingkatan Berpikir Kritis
• Pemikiran kritis adalah pusat praktik
keperawatan profesional karena hal tersebut ❖ Pemikiran Kritis Dasar
membuat seorang perawat terus memperbaiki Berpikir cenderung untuk menjadi konkrit dan
cara pendekatan kepada klien dan
didasarkan pada serangkaian peraturan atau
menerapkan pengetahuan - pengetahuan
berdasarkan pada pengalaman sebelumnya. prinsip. Individu mempunyai keterbatasan
pengalaman dalam berpikir kritis, cenderung
Tabel Keterampilan Berpikir Kritis, Facione (1990) untuk diatur oleh orang lain, dan belajar
KETERAMPILAN APLIKASI menerima perbedaan pendapat dan nilai-nilai

1. INTERPRETASI Merupakan kegiatan diantara pihak yang berwenang.

pengumpulan data secara [Contoh]
sistematis Tahap pelajar mempercayai bahwa para ahli
2. ANALISIS Pemikiran terbuka dalam memiliki jawaban yang benar untuk setiap
melihat data informasi klien
permasalahan.
secara teliti untuk
menghindari pembuatan ❖ Pemikiran Kritis Kompleks
asumsi yang tidak tepat Seseorang secara kontinu mengenali
3. KESIMPULAN Kegiatan perawat dalam keragaman dari pandangan dan persepsi
melihat data yang signifikan individu. Individu mempunyai kemampuan
dan dapat membatu perawat
untuk terlepas dari kewenangan dan
dalam mengatasi
permasalahan klien menganalisa serta meneliti alternatif secara

4. EVALUASI Kegiatan yang dilakukan lebih mandiri dan sistematis. Mulai dapat
perawat dalam menggunakan memisahkan dirinya dari satu aturan. Pada
kriteria secara objektif untuk tingkatan ini setiap solusi memiliki
menentukan hasil atau
keuntungan dan resiko yang harus
tindakan keperawatan
dipertimbangkan dalam menentukan
5. PENJELASAN Kegiatan perawat dalam
menjelaskan semua keputusan terakhir.
kesimpulan yang didapat
perawat dengan
menggunakan semua
pengetahuan dan
pengalaman yang didapat

1
❖ Komitmen  Berpikir kritis spesifik dalam keperawatan
Perawat memilih tindakan atau keyakinan Berpikir kritis spesifik dalam keperawatan
berdasarkan alternatif yang diidentifikasi pada mencakup pendekatan sistematis yang
tingkat berpikir yang kompleks. Pada tahap ini digunakan untuk mengkaji dan menelaah
seseorang dapat menentukan pilihannya kondisi klien, mengidentifikasi respon klien
sendiri tanpa bantuan orang lain. terhadap masalah kesehatan, melakukan
tindakan yang sesuai, dan mengevaluasi
c. Kompetensi Berpikir Kritis apakah tindakan yang dilakukan telah efektif.

Berpikir mencakup beberapa hal yaitu Format untuk proses keperawatan adalah unik

membuat pendapat, membuat keputusan, menarik untuk disiplin keperawatan dan memberikan

kesimpulan, dan merefleksikan (Potter & Perry, bahasa dan proses yang umum bagi perawat

2009). untuk memikirkan semua masalah klien

(Potter & Perry, 2010).
3 Tipe Kompetensi Berpikir Kritis
 Berpikir kritis umum Kompetensi berpikir kritis meliputi :
Mencakup metode ilmiah, pemecahan ❖ Metode ilmiah
masalah, dan pengambilan keputusan. ❖ Pemecahan masalah
Pemecahan masalah terdiri dari mendapatkan ❖ Pengambilan keputusan
informasi saat terdapat kesenjangan antara ❖ Penjelasan
yang saat ini terjadi dan yang seharusnya ❖ Kesimpulan
terjadi. ❖ Pengambilan keputusan klinis
Dalam membuat keputusan, individu
diharuskan memilih tindakan guna memenuhi Perilaku dalam Berpikir Kritis
❖ Percaya diri
tujuan yang ingin dicapai.
❖ Berpikir independen
Untuk membuat keputusan, seorang individu
❖ Keadilan
haruslah mempelajari semua pilihan,
❖ Tanggung jawab dan akuntabilitas
menimbang pilihan tersebut terhadap kriteria
❖ Mengambil resiko
yang ada, baru setelah itu membuat pilihan
❖ Disiplin
akhir.
❖ Persisten
❖ Kreatif
 Berpikir kritis spesifik dalam situasi klinis
❖ Rasa ingin tahu
Kompetensi berpikir kritis ini mencakup
❖ Integritas
pertimbangan diagnostik, kesimpulan klinis,
❖ Rendah hati
dan pembuatan keputusan klinis.

2
  New Ideas and Creativity (N) / Ide Baru dan
d. Model Berpikir Kritis
Kreativitas
Model T.H.I.N.K (Rubenfeld & Scheffer
Ide baru dan kreativitas sangat penting dalam
(2006)) adalah model berpikir kritis yang
keperawatan karena merupakan akar dari
mendefinisikan hasil (outcome) berpikir kritis dan
asuhan yang sesuai dengan spesifikasi klien
cara untuk mengaplikasikan keterampilan berpikir
karena banyak yang harus disesuaikan,
kritis sebagai bagian dari proses keperawatan.
diulang, dan digabungkan untuk menyesuaikan
 Total Recall (T) / Ingatan Total dengan keinginan dan kebutuhan pasien.
Ingatan total berarti mengingat beberapa fakta
atau mengingat tempat dan bagaimana cara
 Knowing How You Think (K) / Mengetahui
menemukannya ketika dibutuhkan. Ingatan
Bagaimana Anda Berpikir
total juga merupakan kemampuan untuk
Mengetahui bagaimana anda berpikir
mengakses pengetahuan yang dipelajari dan
merupakan model T. H. I. N. K yang berarti
disimpan dalam pikiran.
berpikir tentang pemikiran seseorang. Berpikir

 Habit (H) / Kebiasaan tentang pemikiran disebut dengan metakognisi

Kebiasaan adalah pendekatan berpikir yang yang berarti “proses mengetahui”, mengetahui

sering kali diulang sehingga menjadi sifat alami bagaimana kita berpikir tidak sesederhana

kedua seseorang. Kebiasaan memungkinkan seperti yang terdengar. Sebagian besar kita

seseorang melakukan suatu tindakan tanpa “hanya berpikir”, tapi kita tidak menghabiskan

harus memikirkan sebuah metode baru setiap banyak waktu untuk merenungkan bagaimana

kali individu akan bertindak. kita berpikir.

 Inquiry (I) / Penyelidikan

e. Proses Keperawatan
Penyelidikan merupakan pemeriksaan isu
dengan sangat mendetail hingga  Proses Keperawatan adalah proses lima

mempertanyakan isu yang mungkin segera langkah berpikir kritis yang perawat

tampak dengan jelas. Penyelidikan juga profesional gunakan untuk mengaplikasikan

termasuk menggali dan mempertanyakan segala langkah terbaik yang ada dalam melakukan

sesuatu (termasuk asumsi pribadi) dalam suatu asuhan keperawatan dan mempromosikan

situasi dan memeriksa segala sesuatunya serta fungsi serta respons manusia terhadap

tidak menilai berdasarkan bentuk luarnya. kesehatan dan penyakit, (Potter, Perry,
Stockert, & Hall, 2017)

3
 Tujuannya : ❖ Planning / Perencanaan
 Mengidentifikasi status perawatan Menentukan cara mencegah, mengurangi,
kesehatan klien, dan masalah kesehatan atau menyelesaikan masalah klien prioritas
aktual atau potensial; yang diidentifikasi; bagaimana mendukung
 Menetapkan rencana untuk memenuhi kekuatan klien; dan bagaimana
kebutuhan yang diidentifikasi; dan menerapkan intervensi keperawatan
 Memberikan intervensi keperawatan dengan cara yang terorganisir, individual,
khusus untuk mengatasi kebutuhan tersebut dan diarahkan pada tujuan.

Tujuan  Mengembangkan rencana

 Bersifat siklus; yaitu komponennya mengikuti
urutan logis, tetapi lebih dari satu komponen
dapat dilibatkan pada satu waktu. Pada akhir
siklus pertama, perawatan dapat dihentikan jika
tujuan tercapai, atau siklus dapat berlanjut
dengan penilaian ulang, atau rencana perawatan
dapat dimodifikasi (Berman, Snyder,
Frandsen 2016).
perawatan individual yang menentukan
tujuan klien / hasil yang diinginkan, dan
intervensi keperawatan terkait.
❖ Implementing / Implementasi
Melakukan (atau mendelegasikan) dan
& mendokumentasikan intervensi
keperawatan yang direncanakan.

Tujuan :
 Tahapan Proses Keperawatan :
 Membantu klien memenuhi tujuan /
(Berman, Synder, & Frandsen, 2016)
hasil yang diinginkan;
❖ Assessing / Pengkajian
 Mempromosikan kesehatan; mencegah
Mengumpulkan, mengatur, memvalidasi, penyakit; memulihkan kesehatan; dan
dan mendokumentasikan data klien.  Memfasilitasi penanganan dengan
Tujuan  Membuat basis data tentang fungsi yang berubah.
respons klien terhadap masalah kesehatan
❖ Evaluating / Evaluasi
atau penyakit dan kemampuan untuk
mengelola kebutuhan perawatan kesehatan. Mengukur sejauh mana tujuan / hasil telah
dicapai dan mengidentifikasi faktor-faktor
❖ Diagnosing / Mendiagnosa
yang secara positif atau negatif
Menganalisis dan mensintesis data. mempengaruhi pencapaian tujuan.
Tujuan : Tujuan  Menentukan apakah akan
 Mengidentifikasi kekuatan dan masalah melanjutkan, memodifikasi, atau
kesehatan klien yang bisa dicegah atau menghentikan rencana perawatan.
diselesaikan oleh kolaboratif dan
independen intervensi keperawatan;
 Mengembangkan daftar masalah
keperawatan dan kolaboratif.

4
 ● 5 Tahapan Kegiatan :
Topik 2 : Pengkajian Keperawatan a. Mengumpulan data,
b. Analisis data,
a. Pendekatan Berpikir Kritis dalam c. Sistematika data,
Pengkajian d. Penentuan masalah, dan

● Pengkajian keperawatan adalah langkah e. Dokumentasi data.

awal yang paling mendasar dalam proses

● Pengkajian keperawatan ditujukan pada
asuhan keperawatan. Pengkajian
respon atau kemampuan klien terhadap masalah
keperawatan merupakan suatu proses
kesehatan yang berhubungan dengan
pengumpulan data, pengorganisasian,
pemenuhan kebutuhan dasar manusia,
validasi, dan pencatatan data tentang status
sedangkan pengkajian medis difokuskan pada
klien. (Kozier, et al., 2012)
keadaan yang bersifat apatologis. Pengkajian

● Tujuannya : keperawatan berpusat pada kemampuan klien

untuk dapat melakukan aktivitas sehari-hari,
Mengumpulkan data dasar tentang respons
sehingga respon klien yang nyata maupun
klien terhadap kondisi kesehatan atau
penyakitnya sehinga kita dapat mengetahui potensial terhadap masalah-masalah aktivitas

keadaan pasien, menentukan masalah harian menjadi fokus utama bagi perawat.
(Akperinsada, 2018)
kesehatan, dan menilainya.

● Kemampuan perawat mengidentifikasi

● Terapan Prinsip Berpikir Kritis
masalah klien dan memilih solusi intervensi
Kemampuan sintesis pengetahuan,
yang tepat tidak lepas dari kemampuan perawat
pengalaman, standard, dan sikap perilaku
berpikir kritis untuk menggali berbagai alasan
secara simultan.
berdasarkan evidence base dari setiap masalah
❖ Pengetahuan (fisiologi-patofisiologi,
dan solusi yang teridentifikasi. (Potter & Perry,
tumbuh kembang normal, psikologi normal,
2009)
temuan pengkajian normal, promosi
kesehatan, keterampilan pengkajian,
komunikasi);

❖ Pengalaman (merawat pasien sebelumnya,

validasi temuan pengkajian & teknik
observasi), standard (organisasi profesi);

❖ Sikap perilaku (tekun, adil, integritas,

percaya diri).

5
 b. Jenis – Jenis Data
d. Metode Pengumpulan Data
● Data Subjektif
● Observasi
❖ Informasi verbal yang disampaikan
 Metode pengumpulan data dengan
langsung oleh pasien, juga dapat berasal
menggunakan indera sehingga dapat diamati
dari keluarga atau orang terdekat yang
secara langsung.
merasakan perubahan perilaku pada klien.
❖ Hal ini berupa sensasi yang dirasakan oleh  Observasi ini dilakukan dengan sengaja dan
pasien, seperti perasaan, penilaian diri, sadar melalui upaya pendekatan dengan pasien
kepercayaan, perilaku, dan persepsi tentang atau klien.
status kesehatan, serta kondisi hidup saat
 Tahapan :
ini. (Berman, Synder,& Frandsen, 2016)
[ Contoh ] Memperhatikan data  Menyeleksi,

Cerita atau pengalaman pasien yang mengatur, dan menginterpretasikan data.

disampaikan langsung atau diwakilkan oleh
 Urutan :
orang terdekatnya pada saat pemeriksaan.
1. Tanda klinis adanya masalah pada
pasien
● Data Objektif
2. Ancaman terhadap keamanan pasien,
❖ Data yang didapat oleh perawat melalui
pemeriksaan tertentu. aktual atau potensial

❖ Dapat didengar, dirasakan, atau dicium
baunya.
❖ Contoh: tekanan darah, suhu tubuh, derajat
kesakitan, denyut nadi, perubahan warna
3. Adanya dan berfungsinya peralatan yang
terkait
4. Lingkungan sekitar termasuk orang-
orang didalamnya. (Kozier, 2010)

kulit dan usia. Adapun data objektif yang

bersifat konstan atau tetap, misalnya ● Wawancara

golongan darah.  Metode pengumpulan data yang dilakukan

oleh perawat kepada pasien yang
c. Sumber Data sebelumnya sudah direncanakan oleh kedua
pihak mengenai kontrak tempat maupun
● Sumber Primer
waktu antara pasien dan perawat.
❖ Klien→ Harus dijaga kerahasiaannya
● Sumber Sekunder  Tujuan dari wawancara ini : Mengetahui
❖ Keluarga/orang terdekat informasi dari pasien, baik informasi
❖ Riwayat kesehatan klien kesehatan, kondisi dan sebagainya.
❖ Ahli kesehatan lain
❖ Literatur terkait
❖ Pengalaman perawat

6
 Ada 2 teknik pendekatan :  Validasi data membantu perawat
❖ Direktif memastikan apakah informasi yang
Dilakukan dengan sangat terstruktur dan didapat sudah bersifat lengkap atau tidak,
menghasilkan informasi khusus. membantu perawat memperoleh informasi
❖ Non direktif (membina hubungan) tambahan yang sebelumnya terlewatkan,
Perawat memberikan kesempatan kepada serta membantu perawat membedakan
pasien untuk menceritakan hal yang dialami antara petunjuk dan kesimpulan sehingga
oleh pasien kemudian perawat perawat dapat mengenali kondisi pasien
menanggapinya. dan dapat melakukan diagnosis sementara
mengenai apa yang pasien rasakan.
● Pemeriksaan
Merupakan metode dengan memeriksa  Validasi data biasanya dilakukan

langsung keadaan fisik pasien. karena adanya ketidaksesuaian antara data

Metode ini juga menggunakan observasi
dengan panca indra untuk mengetahui masalah
kesehatan pasien.
Pemeriksaannya sistematis
pendekatan sistem tubuh dengan pasien.
Pada saat melakukan pengumpulan data,
perawat harus langsung mencatat hasil dari
pemeriksaan.
hasil pemeriksaan fisik dengan data yang
diperoleh perawat dari wawancara atau
pernyataan pasien pada waktu yang
bertentangan.
dengan
2. Analisis Data
 Perawat menggelompokkan data pasien
ke dalam kelompok yang memiliki arti dan
manfaat tertentu.

Analisis Data sangat penting dalam proses

e. Memformulasikan Penilaian penilaian keperawatan karena apabila
Keperawatan perawat memiliki kemampuan analisis yang

 Tidak semua data memerlukan validasi. rendah, maka akan menimbulkan kesalahan

Data seperti data tinggi badan, berat badan, dalam melakukan interpretasi masalah klien

serta beberapa data labolatorium sudah dapat (Asmadi, 2008).

dianggap akurat dan factual sehingga tidak  Oleh karena itu, hasil dari analisis data ini
memerlukan validasi. akan sangat menentukan proses interpretasi
 Tahapan : selanjutnya.

1. Validasi Data  Data kelompok tersebut merupakan

 Merupakan tindakan pemeriksaan susunan dari gejala dan tanda yang
ganda atau verifikasi untuk memastikan dikelompokkan berdasarkan logika perawat.
kebenarannya (Berman et al, 2016).

7
  Namun selama penggelompokkan data,
perawat harus tetap memperhatikan respon f. Dokumentasi Data Pengkajian
pasien terhadap penyakit tertentu sehingga
 Tujuan utama : perawat mampu
perawatan kepada pasien tidak terlalaikan.
mengimplementasikan dan mengorganisasi
 Pada tahap analisis ini, perawat perlu
data dengan baik.
mengenali pola yang ada pada setiap data
 Pedoman dalam pembuatan pencatatan
kelompok tersebut dengan memperhatikan
pengkajian, diantaranya:
nilai normal, nantinya perawat akan
membuat suatu kesimpulan mengenai respon 1. Gunakan format yang terorganisasi

pasien terhadap penyakit tertentu. 2.Gunakan format yang mencakup

 Analisis tersebut juga yang akan pengkajian perkembangan, pemeriksaan

membantu perawat pada saat proses dari kepala sampai dengan seluruh tubuh

identifikasi diagnosis. sehingga dapat memberikan informasi

yang luas

3. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai

3. Interpretasi Data
opini pribadi
 Merupakan proses dimana data tersebut
dibentuk menjadi suatu kesimpulan 4. Masukan pernyataan yang mendukung
(Potter & Perry, 2013). klien

 Dilakukan berdasarkan penjelasan dan 5. Jabarkan observasi dan hasil dengan jelas
pertimbangan, kemudian perawat
membentuk kesimpulan mengenai masalah 6. Tulis data secara ringkas

klien dan menjelaskan status kesehatan

klien.
 Pada proses interpretasi, data yang
berasal dari proses analisis
membentuk suatu pola sehingga proses
interpretasi lebih mudah dilakukan.
 Proses ini dilakukan dengan pemikiran
kritis agar dapat mengetahui adanya
kelainan serta pengamatan yang nantinya
akan diperlukan untuk memperjelas
informasi dan masalah kesehatan klien.
7. Ikuti mekanisme dan kebijakan yang telah
ada untuk dokumentasi pengkajian
sudah 8. Setiap data yang didokumentasikan
adalah data yang baru dan valid
9. Data yang didokumentasikan dapat
dimengerti oleh orang lain
10. Dokumentasi data pengkajian dilakukan
secara sistematis dan terus menerus.

8
 Berdasarkan DeLaune dan Ladner
(2011), terdapat empat jenis format
dokumentasi :

1) Open-ended format

Format yang memungkinkan perawat

untuk menulis hasil pengamatan berdasarkan
deskripsi narasi klien.

Format ini cukup memakan waktu namun

memungkinkan perawat untuk mendapatkan
informasi lebih luas.

(Checklist format)

3) Combination format
Format yang terdiri dari gabungan open-
ended format dan checklist format.
Format ini memberikan konsistensi dalam
mencatat data serta mendapatkan informasi
yang luas.
(Open-ended format)

2) Checklist format
Format yang menyertakan daftar periksa
(checklist) dengan merangkum informasi
dalam bentuk singkat.
Format ini dapat memberikan pencatatan
informasi dengan konsisten dan mengurangi
kemungkinan hilangnya informasi yang
relevan.
Akan tetapi, checklist format dapat
menghambat perawat untuk mendapatkan
(combination format)
elaborasi tentang hasil pengamatan pada
klien yang membutuhkan penjelasan lebih
lanjut.

9
4. Specialty format
Format singkat yang difokuskan langsung
pada kebutuhan asesmen untuk layanan
tertentu yang disediakan.
[ Misalnya ] Layanan dalam area operasi
rawat jalan, persalinan, dan fasilitas
psikiatrik.
Selain itu, formulir penilaian khusus
dapat dimasukkan bersama-sama dengan
formulir penilaian komprehensif untuk klien
dengan risiko khusus untuk berbagai kondisi
[ Misalnya ] jatuh atau gangguan kulit.

(Speciality Format)

10
 2) Diagnosis Risiko (Risk Diagnosis)
Topik 3 : Perumusan Diagnosis Menguraikan respon klien terhadap
Keperawatan
kondisi kesehatan atau proses kehidupan
yang dapat terjadi atau rentan terjadi pada
a. Definisi Diagnosis Keperawatan (DK)
klien.
 Merupakan keputusan klinis tentang
Hal ini didukung oleh adanya faktor
respon individu, keluarga, atau masyarakat
risiko yang berkontribusi pada kerentanan
yang diperoleh melalui proses
tersebut.
pengambilan dan pengumpulan data
Setiap label dari diagnosis risiko diawali
terhadap masalah kesehatan yang actual
dengan frasa “risiko”.
maupun potensial dengan tujuan untuk
[ Contoh ]
menjaga status kesehatan.
Risiko kekurangan volume cairan
 Diagnosis keperawatan memberikan dasar
untuk pemilihan intervensi keperawatan
3) Diagnosis Promosi Kesehatan (Health
untuk mencapai hasil yang menjadi
Promotion Diagnosis)
tanggung jawab perawat (NANDA, 2009)
Menguraikan respon klien terhadap
 Formulasi diagnosis keperawatan
tingkat kesejahteraan klien yang
menggunakan North American Nursing
mempunyai potensi untuk peningkatan
Diagnosis Association (NANDA).
sampai pada suatu kondisi yang lebih
 Akan tetapi NANDA belum optimal
tinggi.
mengakomodasi diagnosis keperawatan di
Setiap label diagnosis promosi
area keperawatan komunitas (kelompok
kesehatan diawali dengan frasa “Kesiapan
dan masyarakat), sehingga digunakan juga
meningkatkan”.
rumusan diagnosis dari International
[ Contoh ]
Classifications for Nursing Practice
Kesiapan meningkatkan komunikasi
(ICNP).

4) Diagnosis Sindrom
b. Macam – Macam Diagnosis
Merupakan clinical judgement yang
Keperawatan (DK)
menggambarkan suatu kelompok
1) Diagnosis Aktual (Diagnosis berfokus diagnosis keperawatan yang terjadi
pada masalah/Problem Focused Diagnosis) bersama, dan melalui intervensi yang
Menguraikan respon klien terhadap sama.
kondisi kesehatan atau proses kehidupan [ Contoh ] Sindrom nyeri kronik yang
yang nyata ada (disertai tanda dan gejala mempunyai dampak pada respons klien
yang nyata). lain seperti diagnosis gangguan pola tidur,
[ Contoh ] Kurang tidur. isolasi sosial, kelelahan, atau gangguan
mobilitas fisik..

11
 Ex : Diare selama 5 hari, feses cair, perut
c. Berpikir Kritis dalam Perumusan kembung, kram perut sebelum dan
Diagnosis Keperawatan
sesudah BAB
Proses diagnostik membutuhkan pemikiran  Bandingkan dengan standard normal
kritis seorang perawat. Ex : Feses lunak setiap hari, abdomen
Selain mengetahui diagnosa keperawatan dan lemas tidak tegang, defekasi tidak sakit
definisinya, perawat menjadi sadar akan definisi  Buat Kesimpulan
karakteristik dan perilaku diagnosis, faktor- Ex : Masalah eliminasi : Fungsi
faktor terkait dengan diagnosis, dan intervensi Gastrointestinal
yang cocok untuk mengobati diagnosis.
Diagnostic process meliputi langkah d. Pernyataan Diagnosis Keperawatan

pembuatan keputusan, termasuk mengumpulkan

Format : P + E + S
data hasil pengkajian, memvalidasi data,
 Problem/ masalah  menjelaskan
menganalisis dan menginterprretasi data, status kesehatan pasien secara jelas
mengidentifikasi kebutuhan klien, dan
 Etiologi/ penyebab  penyebab
merumuskan diagnosis keperawatan (Potter &
masalah yang akan menjadi petunjuk
Perry, 2009) intervensi. Meliputi unsur :
• DATA CLUSTERING  Pengelompokan  Patofisiologi : semua proses
data merupakan kumpulan isyarat, tanda – penyakit yang dapat menimbulkan
tanda atau gejala yang dikumpulkan tanda/gejala yang menjadi penyebab
selama penilaian timbulnya masalah keperawatan
• DATA INTERPRETATION   Situasional : situasi personal
Interpretasi data merupakan interpretasi (hubungan dengan klien sebagai
anda terhadap informasi yang individu) dan lingkungan. Intoleransi
memungkinkan anda untuk memilih di aktivitas yang berkaitan dengan
antara diagnosis yang mungkin berlaku meningkatnya kebutuhan metabolic
tentang pasien. yang bersifat sekunder terhadap
• MERUMUSKAN PERNYATAAN stress berat atau hambatan
DIAGNOSIS KEPERAWATAN  lingkungan . [ Contoh ] Kurangnya
Setelah mengelompokan dan pengetahuan, isolasi sosial, dan lain-
menginterpretasikan perawat bertujuan lain.
untuk memilih pernyataan yang benar  Medicational/Treatment :
tentang diagosis keperawatan. Pengobatan atau tindakan yang
memungkinkan terjadinya efek yang
Step of data analysis : tidak menyenangkan.
 Kenali pola

12
  Maturasional : Intoleransi  Tahap Interpretasi
aktivitas yang berkaitan dengan Kesalahan dalam tahap ini terjadi akibat :
penurunan kekuatan atau fleksibilitas - Petunjuk yang tidak akurat dan tidak nyata
otot dan defisit sensori akibat usia - Kurangnya jumlah petunjuk
lanjut. Tingkat maturasional dapat - Kegagalan dalam mempertimbangkannya
dilihat dari kategori usia seperti petunjuk dan konflik secara akurat
remaja, dewasa, dan lansia. - Perkembangan latar belakang budaya yang
 Sign & Symptoms  Definisi berkembang
karakteristik tentang data subjektif (Perry Potter, 2009)
atau objektif sebagai pendukung Cara meminimalisir kesalahan :
diagnosis actual Mulai mengintervensikan dengan
menentukan dan mengatur pola
pemeriksaan yang relevan untuk
e. Sumber – Sumber Kesalahan dalam
mengetahui adanya masalah pada klien
Perumusan Diagnosis Keperawatan
dengan mempertimbangkan latar budaya
 Tahap Pengumpulan data klien.
Kesalahan dalam tahap ini terjadi akibat :
- Sistem yang tidak sistematis  Tahap Pengelompokan Data
- Tidak teliti dalam memilah informasi Kesalahan dalam tahap ini terjadi akibat :
- Kurang akurat dalam mengambil informasi - Penutupan yang terlalu cepat
data klien - Pengelompokan yang salah saat membuat
(Potter & Perry, 2009) diagnosis keperawatan
Cara meminimalisir kesalahan dalam - Pengelompokan data yang tidak sesuai
pengumpulan data : (Perry Potter, 2009)
Tinjau ulang tingkat kenyamanan dan
kompetensi anda dalam melakukan  Tahap Pernyataan Diagnosis
wawancara dan pemeriksaan fisik sehari Kesalahan dalam tahap ini terjadi akibat:
sebelum mulai mengumpulkan data, - Penggunaan bahasa yang tidak seragam
Lakukan pemeriksaan dalam beberapa dan kurang efektif.
langkah dengan terfokus pada satu system Penggunaan bahasa yang satu,
tubuh sebelum memulai pemeriksaan lengkap keperawatan, sesuai standar NANDA-1
dari kepala hingga kaki, akan meyakinkan pernyataan diagnosis.
Tinjau ulang pengkajian klinis, tentukan (Perry Potter, 2009)
keakuratan data dengan memvalidasi beberapa
hasil, teratur dalam pemeriksaan, memiliki
formulir dan peralatan pemeriksaan yang
sesuai dan siap digunakan.

13
 Cara meminimalisir kesalahan :
- Pernyataan diagnosis harus menggunakan
bahasa yang sesuai, ringkas, dan tepat.
- Gunakan terminology yang benar dalam
menggambarkan respons klien terhadap
penyakit atau kondisinya.
 Petunjuk tambahan untuk mengurangi
kesalahan dalam pernyataan diagnosis :
1. Kenali respons klien, bukan diagnosis
klien
2. Pernyataan diagnosis NANDA-1 daripada
gejala
3. Kenali penyebab yang dapat ditangani
daripada tanda klinis atau masalah kronis
4. Kenali masalah yang disebabkan oleh
pengobatan atau pemeriksaan diagnosis
dibandingkan dengan terapi atau
pemeriksaan itu sendiri.
5. Respons klien terhadap peralatan daripada
peralatan itu sendiri
6. Kenali masalah klien daripada masalah
pribadi
7. Kenali masalah klien dibandingkan
tindakan keperawatan
8. Kenali masalah klien daripada tujuan
9. Lebih baik menggunakan pertimbangan
profesional daripada dugaan
10. Hindari pernyataan yang menghakimi
pasien
11. Kenali masalah dan penyebab untuk
menghindari ketidakjelasan
12. Fokus tentang pernyataan diagnosis saja
14
f. Kelebihan dan Keterbatasan Diagnosis
Keperawatan
Kelebihan diagnosis keperawatan
 Diagnosis digunakan oleh seorang perawat
agar mampu mengomunikasikan
kebutuhan klien secara efektif kepada
tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
proses pelayanan kesehatan klien
 Diagnosis keperawatan berfokus pada
respon klien untuk mengidentifikasi
masalah atau kondisi
 Diagnosa keperawatan juga dapat
berfungsi sebagai fokus untuk
memperbaiki kualitas. Ketika berfokus
pada diagnosa keperawatan, penelaah
dapat menentukan apakah asuhan
keperwatan telah tepat dan di berikan
sesuai dengan standar paraktik.
 Diagnosis keperawatan memberikan
kontribusi untuk status profesional dari
disiplin
 Diagnosis keperawatan juga memiliki
potensi memberikan sebuah jalan untuk
pengembangan teori dan keperawatan
penelitian
Keterbatasan diagnosis keperawatan
Kurangnya konsensus di antara perawat
mengenai daftar diagnosis keperawatan
yang disetujui oleh NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association)
 Bahasa yang digunakan dalam diagnosis
keperawatan terkadang bertele-tele dan
mengandung istilah ganda. Hal ini
membatasi penggunaan diagnosis
keperawatan hanya pada profesional
keperawatan dan mengakibatkan
 kebingungan diantara anggota dan gejala (symptom) yang dihubungkan
tim perawatan kesehatan yang lain dengan kata "ditandai dengan"
 Banyak perawat tidak akrab dengan daftar 4. Tulis istilah atau kata-kata yang umum
NANDA dan tidak tahu bagaimana digunakan
menggunakannya atau merasa tidak 5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis
memiliki diagnosis yang mereka butuhkan
pada daftar tersebut Format Diagnosis Keperawatan
 Daftar diagnosis keperawatan tidak selalu 1. Format Analisa Data
sesuai dengan klien situasi Format ini berisi data-data abnormal yang
terdiri dari kata subjektif dan objektif.
g. Dokumentasi Diagnosis Keperawatan Dalam format Analisa data pada bagian
atas terdiri dari nama/umur, ruang/kelas
Tujuan Dokumentasi Diagnosis Keperawatan :
dan nomor rekam medis pesien.
 Dapat menyampaikan masalah klien dalam Data ini harus diisi untuk memastikan
istilah yang mudah dimengerti oleh semua agar tidak terjadi kesalahan dalam
perawat melakukan Tindakan kepada klien.
 Dapat mengenali masalah –masalah utama
klien pada pengkajian Nama Klien/Umur No. Rekam Medis :
Ruangan/No. Kamar :
 Mengetahui perkembangan keperawatan No. Data Etiologi Masalah

 Mengetahui masalah dimana adanya respons

klien terhadap status kesehatan atau
(Analisis Data)
penyakit

 Mengetahui faktor-faktor yang menunjang

2. Format Diagnosis Keperawatan
atau menyebabkan suatu masalah (etiologi)
Berisikan diagnosis keperawatan yang
 Mengetahui kemampuan klien untuk telah dirumuskan dan diurutkan sesuai
mencegah atau menyelesaikan masalah diagnosis prioritas masalah

Metode Dokumentasi diagnosis Keperawatan :

1. Tuliskan masalah/problem pasien atau
perubahan status kesehatan pasien
2. Masalah yang dialami pasien didahului
adanya penyebab dan keduanya
dihubungkan dengan kata "sehubungan (Format Diagnosis Keperawatan)

dengan atau berhubungan dengan"

3. Setelah masalah (problem) dan penyebab
(etiologi), kemudian diikuti dengan tanda

15
 3. Menganalisa data
Setelah mengetahui format Analisa data,
Langkah selanjutnya adalah menganalisa
data.
Menganalisa data dengan
mengelompokkan data atau masalah yang
abnormal sesuai pola kebutuhan.
4. Mengidentifikasi masalah
Setelah menganala data, identifikasi masalah
berdasarkan data subjektif dan data objektif
yang telah didapatkan.
5. Memformulasikan diagnosa
Setelah mengidentifikasi masalah, langkah
selanjutnya saudara memformulasikan
diagnosa keperawatan dengan cara:
1) Masukkan semua data ke dalam format
analisa data. Lalu masukkan data
subjektif dan data objektif dalam kolom.
2) Tentukan masalah dari data subjektif dan
objektif
3) Tentukan etiologi dari data subjektif dan
objektif
4) Setelah semua format analisa data terisi,
masukkan masalah dan etiologi ke
format diagnosa keperawatan dengan
menambahkan kata “berhubungan
dengan”. Jangan lupa untuk mengisi
identitas pasien pada bagian atas kolom. [ Tambahan ]
MASALAH KOLABORATIF
5) Setelah memasukkan diagnosa Masalah yang memerlukan kolaborasi dari berbagai profesi
keperawatan, tulis tanggal ditemukan kesehatan untuk menanganinya
diagnosa serta paraf dan nama jelas Pada masalah ini, perawat tidak dapat menangani masalah secara
mandiri, tetapi masalah ini membutuhkan tindakan keperawatan
perawat yang merumuskan diagnosa untuk mengatasinya (perawat perlu terlibat untuk menangani
masalah)
keperawatan.
 Dapat merupakan komplikasi fisiologi yang dihasilkan dari
kondisi patofisiologis, lingkungan, atau yang berhubungan
dengan pengobatan atau penatalaksanaan sutau kondisi.
Diagnosis Medis Diagnosis Keperawatan  Misalnya: Masalah Perdarahan; Masalah Risiko Infeksi
Fokus pada diagnosis dan Fokus pada kebutuhan pasca pembedahan; Masalah Penurunan Curah Jantung dsb
pengobatan penyakit perawatan klien: respon
tertentu klien thd proses kehidupan PERBEDAAN MASALAH KOLABORATIF DENGAN
dan/atau masalah DIAGNOSISI KEPERAWATAN
kesehatan dlm memenuhi  Diagnosis Keperawatan: bila perawat secara legal dapat
kebutuhan dasar manusia memberikan intervensi tertentu untuk mencapai tujuan dari
Orientasi : keadaan Orientasi : Kebutuhan suatu masalah keperawatan
patologis dasar individu  Masalah kolaboratif: bila intervensi keperawatan dan
Tujuan untuk identifikasi Tujuan untuk membantu intervensi medis atau profesi lain diperlukan secara bersama-
dan merancang rencana klien beradaptasi dan sama untuk mencapai tujuan dari suatu permasalahan klien.
pengobatan penyakit mengatasi masalah Masing-masing profesi memiliki kewenangan legal untuk
perawatan mereka melakukan intervensi terhadap masalah tersebut secara
Cenderung tetap, mulai Berubah sesuai perubahan bersama-sama dan tujuan tidak dapat tercapai bila tidak ada
sakit sampai sembuh respon klien kolaborasi dari berbagai profesi tersebut.

16
  High priority  jika diagnosis
keperawatan tidak diatasi dapat
Topik 4 : Perencanaan Asuhan
Keperawatan membahayakan klien (baik aspek
fisiologis maupun psikologis).
Dalam proses perencanaan ini meliputi menentukan Prioritas tinggi ditempatkan untuk
prioritas masalah atau diagnosis, menetapkan tujuan masalah yang mengancam jiwa seperti
yang berpusat pada pasien dan hasil yang gangguan pernapasan atau fungsi
diharapkan, serta memilih intervensi keperawatan jantung.
apa saja yang sesuai untuk setiap diagnosis.  Intermediate priority  mencakup
Manfaat rencana asuhan keperawatan : kebutuhan klien yang tidak gawat dan
1. Meningkatkan komunikasi, pengaturan, dan tidak mengancam kehidupan.
evaluasi asuhan keperawatan. Seperti masalah personal higiene

2. Membantu dalam memberikan perawatan  Low priority  kebutuhan klien yang

yang berkualitas. secara tidak langsung berhubungan

dengan penyakit atau prognosis.
3. Pedoman dalam membuat penugasan, Seperti masalah keuangan dan lainnya.
alokasi waktu, dan sumber-sumber.

4. Database untuk pemeriksaan jaminan

Pedoman yang dijadikan sebagai Standar
kualitas.
Teknik penentuan skala prioritas :

a. Menetapkan Prioritas Masalah a. Standar V : Standar asuhan keperawatan

Selama perencanaan, perawat perlu
Menurut pedoman standar V asuhan
menentukan prioritas untuk membantu perawat
keperawatan, skala piroritas diutamakan pada
mengantisipasi dan menentukan urutan
masalah yang mengancam kehidupan.
intervensi keperawatan jika klien memiliki
masalah > [ Konsep penentuan skala prioritas ini ]
1. Pemilihan prioritas berdasarkan kepentingan 1) Prioritas pertama  masalah yang
keinginan, kebutuhan, dan keselamatan mengancam kehidupan
klien. 2) Prioritas kedua  masalah yang
“Priorities are classified as high, mengancam kesehatan
intermediate, or low, depend on the urgency 3) Prioritas ketiga  masalah yang
of the problem, the nature of the treatment memengaruhi perilaku manusia
indicated, and the interactions among the
nursing diagnoses.”

17
b. Depeks RI tahun 1992 : Pedoman Asuhan Fungsi pernapasan ini menjadi prioritas
Keperawatan dikarenakan gangguan fungsi pernapasan

Prioritas masalah diutamakan pada masalah dalam mengancam jiwa.

actual baru selanjutnya pada masalah Sedangkan prioritas terakhir terletak pada
potensial. sistem kulit, selaput lender, dan tulang.

Akan tetapi, dalam praktiknya masalah aktual Berikut merupakan skala prioritas
tidak selalu dijadikan prioritas ketika masalah berdasarkan pendekatan Body Sistem :
potensial yang akan terjadi dapat mengancam
1. B1 : Breathing yang meliputi jalan
jiwa. napas dan pernapasan
2. B2 : Blood yang meliputi darah dan
c. Hierarki Maslow
sirkulasi darah
Kebutuhan Maslow berdasarkan urutan
3. B3 : Brain yang meliputi kesadaran
kebutuhan dasar manusia, diantaranya :
4. B4 : Bladder yang meliputi
1. Kebutuhan fisiologis, meliputi perkemihan
oksigenasi, cairan elektrolit, eliminasi, 5. B5 : Bowel yang meliputi sistem
nutrisi, istiahat/tidur, aktivita dan pencernaan
mobilitas, dan sebagainya. 6. B6 : Bone yang meliputi kulit, selaput
2. Kebutuhan keselamatan dan lendir, dan tulang.
keamanan, meliputi masalah lingkungan,
kondisi tempat tinggal, perlindungan,
“ Urutan prioritas dapat berubah seiring
pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.
kondisi klien. Setiap memulai pelayanan,
3. Kebutuhan cintai dan dicintai, meliputi
seperti pada awal giliran jaga atau
masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi
kunjungan klien harus dilakukan
dalam kelompok, dan hubungan antar
penyusunan ulang prioritas. Saat kondisi
manusia.
klien berubah, perawat harus melakukan
4. Kebutuhan harga diri, meliputi masalah
pengkajian informasi baru dan
respek dari keluarga, perasaan
mengevaluasi status klien.”
menghargai diri sendiri.
5. Kebutuhan aktualisasi diri, meliputi
masalah kepuasan terhadap lingkungan.

d. Pendekatan Body System (B1 dan B6)

Pendekatan Body System mengutamakan

pada fungsi sistem tubuh dimana fungsi sistem
pernapasan menjadi prioritas utama.

18
 langsung di pelayanan kesehatan. Sifat
b. Berpikir Kritis dalam Penyusunan Tujuan Jangka panjang bergantung pada
Perencanaan Asuhan Keperawatan diagnosa keperawatan yang
Dalam menyusun rencana asuhan mencerminkan pemulihan, pemeliharaan
keperawatan, perawat diharapkan mampu atau peningkatan kesehatan.
untuk berpikir kritis. Hal ini diperlukan
khususnya pada saat menetapkan tujuan dan  Expected Outcomes
hasil yang diharapkan serta saat memilih • Langkah-langkah objektif yang
intervensi keperawatan yang akan mengarah pada pencapaian tujuan
dilakukan. dan resolusi etiologi untuk diagnosis
Berpikir kritis dalam menetapkan tujuan keperawatan
(goals) dan hasil yang diharapkan • Hasil yang diharapkan menentukan
(expected outcomes) kapan tujuan spesifik yang berpusat
Tujuan dan Kriteria Hasil : pada klien telah dipenuhi dan
Pernyataan spesifik sebagai indikasi kemudian membantu dalam
perilaku/ respons klien yang diharapkan dari mengevaluasi respons terhadap
pemberian asuhan keperawatan asuhan keperawatan dan resolusi
 Goals Care diagnosis keperawatan.
• A client-centered goal : sasaran spesifik • Nursing Outcomes Classification
dan terukur yang dirancang untuk (NOC) adalah sistem klasifikasi yang
mencerminkan tingkat kesejahteraan dan menggambarkan hasil pasien
kemandirian tertinggi dalam fungsi terhadap intervensi keperawatan.
klien. NOC adalah sistem untuk
• Tujuan bersifat realistis dan didasarkan mengevaluasi efek dari asuhan
pada kebutuhan dan sumber daya klien. keperawatan sebagai bagian dari
Tujuan klien mewakili kemajuan menuju proses keperawatan.
peningkatan status Kesehatan. [ Contoh ] • Komponen NOC : label (nama yang
“Klien dapat melakukan perawatan digunakan untuk mencirikan perilaku
sendiri” dan “klien akan terbebas dari atau status pasien), indicator (daftar
infeksi”. indicator / tanda yang
• Goals care digunakan sebagai petunjuk menggambarkan perilaku atau status
untuk memilih intervensi keperawatan klien), skala (5 poin) untuk menandai
• Tujuan memiliki batas waktu  Tujuan tingkat indicator status klien
jangka pendek dan Panjang. Tujuan
jangka pendek sifatnya lebih segera dan
biasanya dapat dicapai ketika klien
berada dalam pelayanan asuhan

19
 Sumber yang berguna dalam memilih
c. Berpikir Kritis dalam Perencanaan tindakan dan kegiatan bagi klien adalah
Asuhan Keperawatan
menggunakan NIC (Nursing Intervention
 Intervensi keperawatan adalah terapi atau Classification).
tindakan berdasarkan pertimbangan dan
pengetahuan klinis yang dilakukan oleh
d. Menulis Rencana Asuhan
perawat untuk mencapai hasil pada klien
Keperawatan
 Memilih intervensi keperawatan
Petunjuk penulisan rencana asuhan
berdasarkan karakteristik diagnosis
keperawatan yang efektif :
keperawatan, hasil yang diharapkan, basis
a. Sebelum menuliskan rencana tindakan
penelitian, kelayakan, penerimaan kepada
keperawatan, kaji ulang semua data yang
klien, dan kompetensi perawat.
ada sumber data, meliputi :
 Jenis Kegiatan
1. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah
Kategori intervensi keperawatan, yaitu :
sakit
 Intervensi keperawatan independent,
2. Diagnosis keperawatan waktu masuk
mencakup  pengkajian/ pengawasan
rumah sakit
(monitoring), edukasi, konseling,
3. Keluhan utama klien atau alasan dalam
Tindakan mandiri seperti pemberian
berhubungan dengan pelasanan kesehatan
posisi, ambulasi, memandikan, dll
4. Laboratorium ritme
 Intervensi keperawatan dependen 
5. Latar belakang sosial budaya
Tindakan yang membutuhkan arahan dari
6. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
dokter atau professional Kesehatan
7. Observasi dari tim kesehatan klien
lainnya. [ Contoh ] pemberian obat,
b. Membuat daftar dan jenis masalah.
pelaksaan prosedur invasive, penggantian
Berikan prioritas utama pada masalah aktual
balutan, persiapan untuk pemeriksaan
yang mengancam jiwa, yang dihubungkan
diagnostic
dengan masalah yang mengancam kesehatan.
 Intervensi Kolaboratif  Tindakan
Tulis diagnosis keperawatan yang sudah
yang membutuhkan gabungan
diidentifikasi dalam form diagnosis keperawatan
pengetahuan, keterampilan, dan keahlian
(liat di bab diagnosis keperawatan ya seyeng)
berbagai professional layanan kesehatan
c. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti
 Pemilihan tindakan
dalam membuat rencana tindakan, berilah
Memilih intervensi keperawatan
gambaran dan ilustrasi bila mungkin. Hal ini
berdasarkan karakteristik diagnosis
sangat membantu Ketika teknologi canggih
keperawatan, tujuan dan hasil yang
digunakan untuk perawatan klien atau ketika
diharapkan, basis penelitian (dasar bukti),
menggambarkan lokasi anatomi
tingkat kesulitan untuk mengerjakan tindakan,
kesediaan klien, dan kompetensi perawat.

20
d. Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, Jangan mengulang instruksi yang sama,
kriteria goals/hasil yang diharapkan untuk satu instruksi dapat digunakan untuk
menetapkan masalah. beberapa substansi perintah.
Pedoman untuk menulis Goals and Expected [ Contoh ] lakukan observasi tiap 4 jam
Outcome berdasarkan SMORT MC : terhadap tingkat kesadaran, tekanan darah,
Singular (setiap tujuan dan hasil hanya nadi, suhu, dan frekuensi pernapasan
membahas satu perilaku atau respons)
Measureable (dapat diamati) g. Alasan prinsip specifity untuk menuliskan
Observable (dapat diukur) diagnosis keperawatan, meliputi bagaimana
Realistic (tujuan harus dapat prosedur akan dilaksanakan, kapan dan berapa
dipertanggung jawabkan secara ilmiah) lama, dan penjelasan singkat keperluan apa
Time (ada waktu yang ditetapkan) yang harus dipenuhi
Mutual (tujuan dan hasil yang
ditetapkan memiliki kesepakatan tentang h. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
arah dan batas waktu pelayanan) Hal ini dapat membantu dalam mengevaluasi
Client-centered (tujuan dan hasil efektifitas Tindakan.
menggambarkan perilaku klien yang Rasional rencana asuhan keperawatan adalah
diharapkan sebagai hasil intervensi dasar pemikiran atau alasan ilmiah yang
keperawatan) mendasari ditetapkannya rencana Tindakan
keperawatan.
e. Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal Tulis rasional dengan Bahasa yang mudah
rencana tindakan. Hal ini penting karena dimengerti,
seorang perawat professional akan bertanggung Tulislah satu rasional untuk satu rencana
jawab dan tanggung gugat untuk melaksanakan Tindakan keperawatan,
rencana tindakan yang telah tertulis. Beri nomor urut sesuai dengan urutan
rencana tindakan keperawatan
f. Mulai rencana tindakan dengan
menggunakan “action verb” i. Klien dan keluarganya jika memungkinkan
Berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas, diikutsertakan dalam perencanaan
dan penulisan menggunakan Bahasa yang
mudah dimengerti dan menggunakan j. Rencana tindakan harus sesuai dengan
formulir yang baku. waktu yang ditentukan dan diusahakan
Tulis nomor urut dari rencana Tindakan untuk selalu diperbaharui, misalnya setiap
yang ditetapkan (jangan menggunakan pergantian dinas
huruf),

21
 k. Gunakan pena tinta dalam menulis untuk Pada sistem kesehatan, kolaborasi terbentuk
mencegah penghapusan tulisan atau tidak saat dua atau lebih penyedia layanan kesehatan
jelasnya tulisan menggunakan keterampilan, pengetahuan, dan
kompetensinya dalam bekerja sama untuk
e. Konsultasi dan Kolaborasi dengan memberikan pelayanan kepada pasien
Profesi Kesehatan Lain
berdasarkan kepercayaan, rasa hormat, dan
Konsultasi pemahaman tentang kemampuan dan
Sebuah proses mencari ahli dari spesialistik pengetahuan satu sama lain.
untuk mengidentifikasi cara penyelesaian
masalah pada manajemen klien atau f. Dokumentasi Perencanaan Asuhan
perencanaan dan implementasi tindakan/terapi. Keperawatan
Konsultasi berfokus pada masalah dalam
Tujuan :
pemberian asuhan keperawatan
 Sebagai tanggung jawab perawat
Langkah berkonsultasi :
profesional, akuntabilitas perawat,
1. Mengidentifikasi masalah umum
keamanan klien,
2. Arahkan konsultasi pada professional
 Untuk memenuhi standar hukum dan praktik,
yang tepat
pendidikan, dan penelitian.
3. Berikan informasi yang relevan kepada
konsultan. Meliputi rekam medis klien,
ringkasan relevan tentang masalah,
metode untuk pemecahan masalah yang
telah digunakan, dan hasil dari metode
itu
4. Jangan pengaruhi konsultan
5. Hadir untuk mendiskusikan temuan dan
saran konsultan
6. Sertakan saran konsultan ke dalam
rencana pelayanan
7. Berikan umpan balik pada konsultan
tentang hasil hari rekomendasinya

Kolaborasi
Merupakan proses interaksi dan hubungan
antar profesi yang bekerja pada sebuah
lingkungan kelompok
Tujuan : peningkatan keselamatan pasien
(patient safety)

22
 Topik 5 : Implementasi Asuhan 2. Intervensi Observasi
Keperawatan
O Merupakan intervensi mandiri yang

- Intervensi keperawatan merupakan seluruh dilakukan perawat menggunakan

tindakan yang dilakukan perawat yang pengetahuan serta keterampilannya untuk

mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan. mendelegasikan asuhan keperawatan kepada

pasien.
- Tujuan intervensi keperawatan : untuk
mengatur tindakan keperawatan berdasarkan respon O Tujuan : agar perawat memiliki data yang

pasien mengenai masalah kesehatannya, disertai valid mengenai kondisi pasien untuk

dengan sarana pencegahan, dan mengecilkan melakukan asuhan keperawatan yang

kemungkinan dampak negatif bagi kesehatan mendukung fisik atau fisiologis serta

pasien. fisiologis kompleks tentang perawatan yang

mendukung peraturan homeostasis tubuh.
- Klasifikasi/ tipe Intervensi keperawatan :

1. Intervensi perawat  aspek praktik b. Berpikir Kritis dalam Implementasi

keperawatan professional yang memiliki Asuhan Keperawatan

lisensi dan hukum Petunjuk mengenai berpikir kritis dalam

2. Intervensi dokter  respon dokter melakukan implementasi dalam asuhan
terhadap diagnosa medis dan perawat keperawatan, meliputi : (Potter Perry, 2009:
menyelesaikan instruksi tertulis dokter 461)

3. Intervensi kolaboratif  terapi yang ● Meninjau ulang segala kemungkinan

membutuhkan pengetahuan, keterampilan, intervensi keperawatan sesuai dengan
dan keahlian dari berbagai professional masalah klien
keperawatan kesehatan [ Contoh ] Mempertimbangkan
pemberian analgesik dapat mengurangi
a. Jenis-Jenis Intervensi Keperawatan
nyeri
1. Intervensi Terapeutik
● Meninjau ulang segala kemungkinan
O Merupakan asuhan keperawatan yang
konsekuensi pada setiap kemungkinan
berfokus pada kebutuhan pasien, serta
intervensi keperawatan
membantu pasien beradaptasi dengan
● Mempertimbangkan peluang
kondisi emosional, psikososial, dan untuk
terjadinya kemungkinan konsekuensi
berkonsultasi.
[ Contoh ] Nyeri yang dirasakan klien
O Intervensi yang dilakukan perawat sesuai
berkurang setelah diberikan analgesik
dengan kondisi/ kebutuhan diagnosis pasien.

23
 ● Membuat keputusan tentang manfaat 2. Menelaah dan Memodifikasi Rencana
dari konsekuensi bagi klien Asuhan Keperawatan

[ Contoh ] Jika pemberian analgesik Langkah – Langkahnya :

pada klien berhasil, maka rasa cemas Data yang sebelumnya sudah direvisi
akan berkurang dan lebih responsif sehingga mencerminkan status kesehatan
mendengar instruksi preoperatif terbaru klien

Merevisi diagnosis keperawatan,

c. Metode Implementasi Asuhan
Keperawatan berdasarkan data terbaru

Merevisi metode implementasi

Metode pemberian asuhan keperawatan,
spesifik untuk menghubungkan diagnose
dilakukan secara : (Bulechek et. al., (dalam
keperawatan yang baru dengan tujuan
Potter Perry, 2017)

3. Mengidentifikasi Bidang Bantuan

1. Langsung Perawatan yang dilakukan
melalui interaksi dengan pasien. Bantuan dapat berupa tambahan tenaga,
[ Misalnya ] Dalam bentuk pengobatan pengetahuan, atau keterampilan
administrasi, penyisipan kateter kemih, keperawatan tertentu.
instruksi debit, atau konseling selama
masa kesedihan. 4. Mengimplementasikan Intervensi
Keperawatan
2. Tidak langsung Perawatan yang
dilakukan dalam jarak jauh dari pasien. Perawat memilih intervensi
keperawatan.
[ Misalnya ] Peraturan lingkungan klien
Terdapat metode untuk mencapai
(seperti kontrol keselamatan dan infeksi),
tujuan asuhan keperawatan:
dokumentasi, dan kerjasama multi disiplin.
a. Membantu dalam melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari

d. Proses Implementasi Asuhan b. Mengonsulkan dan menyuluh

Keperawatan klien dan keluarganya

Terdapat 5 proses implementasi c. Memberi asuhan keperawatan

keperawatan, yaitu: langsung

1. Mengkaji Ulang Klien d. Mengawasi dan mengevaluasi

Pengkajian merupakan proses yang kerja anggota staf lainnya
berkelanjutan. Setiap kali berinteraksi
dengan klien, terdapat data baru dan
kebutuhan baru diidentifikasi untuk
memodifikasi asuhan keperawatan.

24
e. Dokumentasi Implementasi Asuhan
Keperawatan

Tujuan dari dokumentasi keperawatan :

( Serri dalam Olfah et al., 2016)

Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.

Bukti legal dokumentasi sebagai

pertanggungjawaban perawat kepada klien.

Menjadi sumber informasi terhadap

perlindungan individu.

Sebagai bukti aplikasi standar praktik

keperawatan dan sebagai sumber informasi
statistik untuk standar dan riset keperawatan.

Sebagai sumber informasi untuk data yang

harus dimasukkan dalam dokumen
keperawatan yang lain sesuai dengan data
yang dibutuhkan.

Sebagai komunikasi konsep risiko asuhan

keperawatan.

Informasi untuk peserta didik keperawatan

dan menjaga kerahasiaan informasi pasien.

Sebagai sumber data perencanaan

pelayanan kesehatan di masa yang akan
datang.

25
 4. Mendokumentasi penemuan

Topik 6 : Evaluasi Asuhan Keperawatan 5. Merevisi rencana keperawatan

 Merupakan tahapan terakhir dalam proses b. Evaluasi Pencapaian Tujuan Asuhan

keperawatan Keperawatan
 Fungsi : untuk menentukan perkembangan
 Tujuan utama : Menilai apakah tujuan
kesehatan, menilai pelaksanaan dari asuhan
rencana keperawatan tercapai atau tidak,
keperawatan, menilai efektivitas, efisiensi dan
(Kozier et.al., 2010)
produktivitas dari asuhan keperawatan,
 Kemungkinan hasil evaluasi tujuan
menunjang tanggung gugat dan tanggung
asuhan keperawatan, yaitu:
jawab.
 Evaluasi asuhan keperawatan memiliki 3 1. Tujuan tercapai
kriteria, yaitu : (Potter, P., et al, 2017)  Jika klien menunjukan perubahan sesuai
1. Efektifitas  mengidentifikasi apakah dengan standar yang telah ditetapkan
pencapaian tujuan telah optimal 2. Tujuan tercapai sebagian
2. Efisiensi  kegunaan dan manfaat dari  Jika terdapat perubahan klien pada
fasilitas yang disediakan sebagian kriteria yang ditetapkan
3. Responsivitas  mengkaji kepuasan dari 3. Tujuan tidak tercapai
hasil kebijakan (asuhan keperawatan)
 Jika tidak ada perubahan dan kemajuan

a. Dinamika Mengevaluasi Proses atau terdapat masalah baru

Keperawatan  Untuk mengukur pencapaian tujuan asuhan

keperawatan, perawat perlu
 Tujuan  untuk meningkatkan mutu mengidentifikasi proses evaluasi yang
pelayanan keperawatan sehingga terdiri dari 5 komponen, yaitu : (Kozier
menghasilkan kepuasan tertinggi dan untuk et.al., 2010)
mengevaluasi proses keperawatan apabila
1. Mengumpulkan data (agar nantinya
terdapat pelayanan yang dirasa tidak cocok.
dapat ditarik kesimpulan mengenai
 Tahapan mengevaluasi proses
tujuan yang tercapai atau tidak)
keperawatan : (Potter, Perry, Stockert, &
2. Membandingkan data dengan hasil (agar
Hall, 2018)
dapat menentukan apakah hasil yang
1. Identifikasi kriteria dan standar
diharapkan tercapai atau tidak)
2. Mengumpulkan data evaluasi
3. Menghubungkan tindakan keperawatan
3. Menginterpretasi dan merangkum yang dengan hasil, menarik kesimpulan
telah diketahui

26
 tentang status masalah, dan terakhir 2. Faktor umumnya:
melanjutkan, mengubah. Perubahan pada kondisi,
Kemampuan, atau
4. Mengakhiri asuhan keperawatan
Kebutuhan klien menjadi faktor yang
(dilakukan setelah mengetahui apakah
melatar belakangi hal tersebut.
tujuan tercapai, tercapai sebagian atau
Adanya kesalahan perawat dalam
tidak tercapai).
melaksanakan tahapan-tahapan pada
“ Saat tujuan telah sesuai namun belum proses keperawatan [ Apabila kesalahan
tercapai, dapat mengubah intervensi dan tersebut terjadi, perawat perlu
melakukan perubahan rencana melaksanakan kembali tahapan-tahapan
berdasarkan respon klien. ” proses keperawatan.]

c. Revisi Rencana Asuhan Keperawatan  Tahapan-tahapan dalam revisi rencana

asuhan keperawatan : (Potter, Perry, et al.,
 Jika intervensi keperawatan yang sudah 2017)
dilakukan memberikan hasil maksimal,
1. Reassessment atau Pengkajian kembali
maka tidak perlu melanjutkan intervensi
Setelah menghimpun informasi terbaru
keperawatan/ discontinuing a Care Plan.
dari klien, perawat akan mengurutkan,
 Jika tujuan/ kriteria hasil dari intervensi
memvalidasi, dan mengelompokkan data
keperawatan belum tercapai secara
tersebut untuk menganalisis perbedaan
maksimal, dapat dilakukan revisi rencana
dari data sebelumnya.
asuhan keperawatan (Potter, Perry, et al.,
2017). Sehingga, perawat akan mengetahui
 Hal yang harus dilakukan sebelum missing link atau adanya informasi penting
melakukan modifikasi atau revisi rencana yang sebelumnya tidak terhimpun oleh
asuhan keperawatan : (Potter, Perry, et al., perawat.
2017) 2. Redefining diagnoses
1. Perawat terlebih dulu mengidentifikasi
Perawat membuat diagnosis yang baru/
faktor-faktor apa saja yang menyebabkan
mengubah prioritas diagnosis keperawatan
intervensi tersebut tidak dapat
sebelumnya, berdasarkan informasi dari
memberikan hasil yang sesuai dengan
tahap Reassessment
goals atau tujuan.

27
 3. Me-review goals dan kriteria hasil
Perawat akan meninjau kembali tujuan
dan kriteria hasil yang sebelumnya sudah
ditentukan. Hal yang ditinjau kembali
berupa jangka waktu untuk mencapai
outcomes (hasil) yang diharapkan, dan
apakah tujuan yang ditentukan sudah
cukup realistis atau sebaliknya.
4.Meninjau kembali intervensi
keperawatan yang telah dilakukan
sebelumnya.
Meninjau kembali, apakah jenis
intervensi keperawatan yang dipilih sudah
dilakukan dengan benar dan memenuhi
standard. Pada tahap ini, perawat dapat
mengubah pola intervensi keperawatan
yang dirasa lebih tepat untuk diterapkan.
Setelah melakukan revisi pada rencana
asuhan keperawatan, perawat akan
mengimplementasikan rencana keperawatan
yang baru dan mengevaluasi kembali respon
yang diberikan oleh klien.
d. Peningkatan Kualitas Asuhan
Keperawatan
 Langkah-langkah dalam meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan, dibagi
menjadi 3 level, yaitu : (Swedish Society of
Nursing, 2017)
1. Level Mikro
Merupakan sistem yang menunjukkan
pertemuan antara pasien, orang terdekatnya,
dan tim perawat sehingga di sinilah caring
terbentuk secara nyata.
28
Sedangkan level Maso dan Mikro, meliputi
unit, rumah sakit, konsil negara, dan
keperawatan dalam skala nasional.
2. Level Maso
 Perawat harus mempunyai akses yang
mudah dan terjamin terhadap literatur sains
supaya dapat meningkatkan pengetahuan
perawat pada sains terbaru.
Perawat juga harus memprioritaskan
intervensi keperawatan dengan landasan dasar
yang kuat serta mengimplementasikannya
dalam praktik keperawatan.
3. Level Makro
Perawat harus lebih sadar mengenai
pengetahuan dasar yang menopang asuhan
keperawatan untuk meningkatkan kualitas
keperawatan.
Perawat juga perlu terlibat dalam pekerjaan
agar dapat mengembangkan indikator kualitas
dalam asuhan keperawatan.
Selain itu, perawat perlu mengembangkan
indikator kualitas dalam asuhan keperawatan
untuk meningkatkan kualitas register nasional.
e. Dokumentasi Evaluasi Asuhan
Keperawatan
 Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah
membandingkan secara sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan dengan kenyataan
yang ada pada klien, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan klien
dan tenaga kesehatan lainnya (Dinarti & Yuli,
2017).
 Berupa dokumen/ catatan yang berisi
informasi akurat dan dapat dibagikan dengan
komunikasi hand-off.
 Hand-off Merupakan transfer dan penerimaan
tanggung jawab perawatan pasien yang
dicapai melalui komunikasi yang efektif.
(Alert, 2017)
 Tujuan  Mengemukakan argumen yang
jelas dari data evaluasi mengenai apakah klien
mengalami kemajuan atau tidak.
 Fungsi  Komunikasi, akuntabilitas,
peningkatan mutu, penelitian, dan pembiayaan
& manajemen sumber daya
 Do’s and Don’ts dalam membuat
dokumentasi keperawatan : (PPT bu
Kuntarti)

Do’s

§ Pastikan memiliki file yang benar dan

pastikan dokumentasi yang dibuat
mencerminkan proses keperawatan

§ Menulis dengan jelas

§ Membuat grafik waktu memberikan obat,

rute administrasi, dan respon pasien

§ Catat setiap panggilan telpon ke dokter

(waktu, isi pesan, dan respon yang tepat)

Don’ts

§ Tidak boleh mengubah catatan pasien

(merupakan tindak pidana)

§ Jangan menggunakan kalimat singkatan

yang jarang digunakan

§ Jangan menulis deskripsi yang rancu

29
Daftar Pustaka

Alert, S. E. (2017). Inadequate Hand-off Communication. Joint Commission. Retrieved from:

https://www.jointcommission.org/resources/patient-safety-topics/sentinel-event/sentinel-
event-alert-newsletters/sentinel-event-alert-58-inadequate-hand-off-communication
Berman, A., & Snyder, S. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing: Concepts, Process,
and Practice. Pearson.
Dinarti., & Mulyanti, Y. (2017). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.
DeLaune, S., & Ladner, P. (2011). Fundamentals of nursing standards & practice (4th ed.).
USA: Delmar Cengage Learning.
Doenges, M., Moorhouse, M., & Murr, A. (2010). Nursing Care Plans: Guidelines for
Individualizing Client Care Across the Life Span. (8rd ed.). Philadelphia: F.A. Davis
Company
Heffner S, Rudy S. (2008). Critical thinking: what does it mean in the care of elderly
hospitalized patients?. Crit Care Nurs Q 31(1):73
International, N. (2012). Nursing Diagnoses Definitions and Classification 2012-2014. UK:
Willey-Blackwell.
Kozier et.al. (2010). Fundamental of nursing: Concepts, process, and practice 7th ed volume
1. New Jersey: Pearson Education. (Original work published 2010).
Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktek. Jakarta:Salemba
Medika.
Potter, P., & Perry, A. 2009. Fundamentals of Nursing. 7𝑡ℎ ed. Singapore: Elsevier.
Potter, P., Perry, A., Stockert, P., & Hall, A. (2017). Fundamentals of Nursing : Concepts,
process, and practice. 9th Ed. St. Louis, MI: Elsevier Mosby.
PPT Bu Kun
The Swedish Society of Nursing. (2017). Strategy for Improving The Quality of Nursing.
Swedia: Swedish Society of Nursing

30