PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

Dinas Kesehatan Dharmasraya

UPT Puskesmas Kabupaten Dharmasraya
Unit Layanan Puskesmas Sungai Dareh
Jln. Lintas Sumatera Km. 2 Sungai Dareh Kode Pos : 2757 Telp. (0754) 40018

INFORM CONCERN JIWA

( Surat Pernyataan/ Perjanjian )
Nomor: 800 / / P.Kes-SKD /HCSD-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan Dengan Pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa keluarga bersedia / tidak bersedia dilakukan tindakan medis yaitu
injeksi haloperidon 50 mg 1 amp dengan tujuan supaya pasien tidak gelisah / mengamuk.
atas nama pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Keluhan :
Diagnosa :

Demikianlah Surat Perjanjian ini kami buat, dan apabila pasien mengamuk merupakan tanggung
jawab keluarga.
Sungai Dareh, ........................ 2017
Petugas Jiwa Yang berjanji

(............................................) (...............................................)
NIP.

Mengetahui
Kepala Unit Layanan
Puskesmas Sungai Dareh

drg. Lennita Arifin

NIP. 19761123 200804 2 001
Lampiran :

HAL YANG TELAH DILAKUKAN

UPT LAYANAN PUSKESMAS SUNGAI DAREH

No Tanggal Kegiatan
1 29 September 2015 Berdasarkan laporan dari warga, selanjutnya meninjau ke rumah
pasien yang ternyata pasien psikosa. Kemudian dari pihak
puskesmas menganjurkan untuk disuntik, namun keluarga tidak
mau dan meminta agar pasien disuntik esok harinya saja.
2 30 September 2015 Sesuai janji hari sebelumnya, petugas kembali datang kerumah
pasien untuk menyuntik pasien, tapi sipasien menolak dan
meminta agar minum obat saja.
3 01 Oktober 2015 Memberikan obat kepada pasien namun kenyataan dilapangan obat
yang diberikan hanya di minum 2 kali saja, dengan alasan bahwa
badannya lemas.
4 06 Oktober 2015 Menyarankan keluarga agar pasien bisa dirujuk ke RSJ H.B
Saanin Gadut Padang,namun keluaraga menyatakan tidak
mempunyai biaya dan ingin mengurus BPJS terlebih dahulu
5 16 Oktober 2015 Koordinasi dengan pihak jorong dalam hal ini langsung dengan
kepala jorong daerah tersebut diatas mengenai pengurusan kartu
BPJS dan Rujukan pasien secepatnya.
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
Dinas Kesehatan Dharmasraya
UPT Puskesmas Kabupaten Dharmasraya
Unit Layanan Puskesmas Sungai Dareh
Jln. Lintas Sumatera Km. 2 Sungai Dareh Kode Pos : 2757 Telp. (0754) 40018

INFORM CONCERN JIWA

( Surat Pernyataan/Perjanjian )
Nomor: 441 / /P.Kes-SKD/HC-2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan Dengan Pasien :

Selaku keluarga pasien telah mendapatkan penjelasan dari petugas puskesmas tentang semua
tindakan yang dilakukan dan akibat yang akan ditimbulkan, Keluarga Bersedia/Tidak Bersedia
untuk dilakukan tindakan dan tidak akan menuntut secara Hukum atau apapun bila terjadi
kemungkinan akibat sampingan dari tidakan tersebut dikemudian hari.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab

Sungai Dareh,........................2016
Petugas Yang berjanji

(............................................) (...............................................)
NIP.

Saksi

(.................................................)

Mengetahui
PLH. Pimpinan Unit Layanan
Puskesmas Sungai Dareh

drg. Dina Oliviana

NIP. 19811101 201001 20 26