STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN KASUS
MINGGU I

ASUHAN KEPERAWATAN NY. J DENGAN POST SECTIO CAESARIA DI RUANG

NUSA INDAH II RSUD SLEMAN

Pembimbing Akademik:
Khristina Dias Utami, Ns., MPH

Disusun Oleh :
NKEN RATNA SARI
203203053

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN NY. J DENGAN POST SECTIO CAESARIA DI RUANG

NUSA INDAH II RSUD SLEMAN

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa Pembimbing Klinik Pembimbing AKademik

(Niken Ratma Sari) (……………….……..) (…………………………..)

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

 PERIODE POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Niken Ratna Sari

Tempat Praktik : Ruang Nusa Indah 2 RSUD Sleman
Tanggal Praktik : 11 Januari 2021

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. J
Umur Klien : 35 tahun
Alamat : Minggir, Sleman
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Suami :Tn.B
Status Obstetri : P2 A0 AH2
Diagnosa Medis : Post SC induksi gagal + postdate
Tanggal Masuk RS : 11 Desember 2020
No. RM : 395235
Tanggal persalinan : 13 Desember 2020
Tanggal pengkajian : 14 Desember 2020

KELUHAN UTAMA SAAT INI

Riwayat Penyakit sebelumnya
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini
● Lamanya operasi: ±40menit
● Posisi Janin: memanjang, preskep, puka
● Tipe Kelahiran: Operasi SC
 ● Penggunaan analgesik dan anestesi : Ya. Diberikan analgesik ketorolak 30mg/8 jam
dan anestesi spinal

DATA BAYI
● Panjang Badan: 49,5cm
● Berat Badan Lahir: 3,25kg
● Lingkar Kepala: 34,5cm
● Lingkar Dada: 33cm
● Lingkar Perut: 29,5cm
● Lingkar lengan atas: 11cm
● APGAR Skor: 10 (10menit)
● Jenis Kelamin bayi : Laki-laki

Keadaan Psikologis Ibu

Pasien mengatkan pasien sudah siap dengan kelahiran bayi

Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular. Klien mengatakan
ddikeluarganya tidak memiliki penyakit keturunan seperti Hipertensi dan Diabetes Mellitus.
Riwayat Ginekologi
Tidak ada

Riwayat Obstetri
Komplikasi
N Jenis Cara Tempat Keadaan
BB lahir selama Umur
o Kelamin Lahir persalinan saat ini
persalinan
1 Perempuan Sponta PKM 3100gram Tidak ada sehat 5
n Minggir tahun

2 Laki-laki Operasi RSUD 3250 - Sehat 3 hari

Sleman gram

Tanda Tanda Vital meliputi TD, Nadi, RR, Suhu, TFU, Lokia
TD : 110/70mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
TFU : 2 jari dibawah pusat
Lokia : rubra

Riwayat Kesehatan Saat ini

1. Pola Nutrisi
Pasien mengatakan setelah SC akan mengkonsumsi makanan yang sehat sesuai order
dari gizi dan akan mengkonsumsi makanan yang mempercepat penyebuhan luka
2. Pola Cairan dan elektrolit
Klien mengatakan minum dalam 1 hari ± 2liter dan mendapatkan infus RL
3. Pola eliminasi
a. BAK (frekuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan/keluhan BAK)
Selama di rumah klien BAK sebanyak 4-7 kali, pasien mengeluhkan urin berwarna
jernih, bau khas dan tidak ada keluhan ketika BAK. Sedangkan selama di rumah
sakit pasien terpasang kateter.
b. BAB (frekuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan/keluhan BAB)
Pasien mengatakan BAB sehari pada pagi hari, feses lembek, tidak ada keluhan
saat BAB. Sedangkan dirumah sakit pasien mengatakan setelah SC belum BAB
namun sudah kentut
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien setelah SC masih dibantu saat beraktifitas
5. Pola Istirahat tidur
Post sc pasien mengatakan tidurnya hanya 2-3 jam/hari karena harus menyusui bayi nya
6. Pola Persepsi terhadap diri
Klien meyakini bahwa tindakan perawatan yang dia dapatkan adalah yang terbaik dan
dapat membantu mempercepat proses pemulihannya pasca melahirkan

7. Pola Hubungan peran

 Klien mengatakan memiliki keinginan untuk dapat merawat anaknya sepenuh hati
sebagai seorang ibu. Orang terdekat adalah suami dan keluarganya.

8. Pola Stress dan koping

Klien mengatakan tidak memiliki masalah apapun. Setiap ada hal-hal yang klien pikirkan
selalu berdiskusi dengan keluarganya terutama suaminya

Pemeriksaan Fisik
Meliputi :
1. Kepala dan leher
- Inspeksi: rambut bersih, warna rambut hitam, tidak terdapat bekas luka
- Palpasi: tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Dada dan Payudara
- Inspeksi : Bentuk simetris, puting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi
pada areola dan puting susu.
- Palpasi : Tidak terdapat benjolan (massa), ASI keluar belum lancar.
3. Abdomen
- Inspeksi: bentuk simetris, warna kulit sawo matang, terlihat adanya bekas luka
(tidak ada rembesan darah, tidak ada pus, keadaan luka baik), terdapat linea
nigra dan striae gravidarum.
- Auskultasi: Bising usus klien yaitu 12x/menit
- Perkusi: ketika diperkusi suara perutnya yaitu tympani
- Palpasi: pasien mengatakan tidak terasa nyeri ketika dilakukan palpasi. TFU 2
jari dibawah pusat, kontraksi uterus keraskandung kemih kosong

4. Perineal
Lochia rubra jumlah sedang
5. Ekstremitas
- Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada edema, tidak ada farises, warna kulit sawo
matang, dan tidak terlihat adanya jejas. Terdapat IV line pada tangan kiri
- Palpasi: klien mengatakan tidak ada nyeri pada daerah ekstremitas ketika
dilakukan palpasi.
Edema:
 - -

- -

Kekuatan otot :
5 5

5 5

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Nilai normal dlm
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Interpretasi
satuan
13 Des HEMATOLOGI
2020
 Jumlah sel darah
Hemoglobin 11.2gr/dl P:12.0~16.0gr/dl Normal

TERAPI MEDIS
Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
Infus RL IV 500ml Untuk membantu memenuhi
kebutuhan cairan pada klien
Oxytocin drip 1-2 untuk menstimulasi kontraksi
miliunit/menit ritmik miometrium pada induksi
persalinan aterm
Ketorolak IV 30mg/8jam Ketorolac adalah obat untuk
meredakan nyeri dan peradangan.
Obat ini sering digunakan setelah
operasi atau prosedur medis yang
bisa menyebabkan nyeri
Cefazoline IV 1A antibiotik yang digunakan untuk
menangani beragam kondisi akibat
infeksi bakteri
Ranitidine IV 1A obat yang digunakan untuk
menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi
asam berlebih di dalam lambung
Paracetamol Per Oral 3x500mg obat untuk penurun demam dan
pereda nyeri
Misoprostol Vagina 25 mcg/ 6jam obat induksi persalinan yang
bertindak seperti hormon
prostaglandin alami
Ferrous Sulfate Per Oral 1x1 bentuk sediaan zat besi yang
digunakan dalam penatalaksanaan
anemia defisiensi besi atau sebagai
suplementasi pada populasi yang
berisiko
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Agen cidera fisik Nyeri Akut

Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan di perineum. prosedur invasive

P : nyeri pada luka bekas operasi

Q : Senut-senut
R : area luka operasi sesar
S :4
T : hilang timbul, saat begerak.
DO :

Klien tampak sesekali merigis kesakitan

Klien tampak berbaring di tempat tidur.

Klien tampak berhati-hati ketika bergerak.

Pasien post partum hari ke 1

TD : 110/70mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5oC

DS : Efek Prosedur Invasif Risiko Infeksi

Klien mengatakan terasa perih pada area luka operasi

DO :

Pasien post partum SC hari ke 1

Terdapat jahitan perut kudran bawah, luka tampak bersih

Terpasang kateter urine

Suhu : 36,5oC
DS : Hambatan mobilitas Nyeri
 Klien mangatakan sulit untuk bergerak karena luka bekas operasi terasa nyeri fisik
apabila bergerak

DO :

Pasien tampak hanya berbaring ditempat tidur

Pasien mengatakan hanya mampu duduk namun tidak bisa lama-lama

TD : 110/70mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cidera fisik (prosedur invasive)
2. Risiko Infeksi ditandai dengan Efek Prosedur Infasif.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

RENCANA KEPERAWATAN
OSA SLKI SIKI
WATAN
t Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam, nyeri klien Label. Manajemen Nyeri (I.08238)
gan berkurang dengan kriteria hasil : 1. Monitor TTV
gen 2. Identifikasi lokasi, karakteristik
Kontrol Nyeri (L.08065)
k frekuensi, kualitas dan intensitas nyer
1. Melaporkan nyeri yang terkontrol dari sedang menjadi cukup 3. Identifikasi respon nyeri non verbal.
r
meningkat. 4. Identifikasi faktor yang memperb
ost SC) 2. Kemampuan mengenali penyebab nyeri dari sedang menjadi memperingan nyeri.
meningkat. 5. Berikan Teknik non farmakolog
3. Kemampuan menggunakan Teknik non farmakologi dari sedang mengurangi rasa nyeri.
menjadi meningkat. 6. Ajarkan Teknik non farmakolog
4. Keluhan nyeri menurun. mengurangi rasa nyeri.
5. Penggunaan analgesik menurun. 7. Tingkatkan istirahat
8. Kolaborasi pemberian analgesic jika p
eksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam Risiko Infeksi Pencegahan Infeksi (I. 14539)
klien teratasi dengan kriteria hasil:
engan
1. Monitor tanda dan gejala infeksi.
edur Control Risiko (L.14128)
2. Berikan perawatan pada luka
1. Kemampuan dalam mengidentifikasi faktor risiko. 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
2. Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi. 4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka.
3. Kemampuan melakukan control risiko infeksi. 5. Anjurkan untuk meningkatkan asupan
4. Jumlah lekosit dalam batas normal. dan cairan.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pem
obat antibiotik, jika perlu.

n Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan Terapi Aktivitas

fisik hambatan mobiltas fisik klien teratasi dengan kriteria hasil:
1. Pertimbangan kemampuan klien dala
gan
Pergerakan berpartisipasi melalui aktifitas spesifi
yeri
2. Bantu klien dalam meningktakan frek
1. Kemampuan pasien dalam bergerak
latihan
2. Kemampuan pasien dalam bergerak dengan mudah
3. Bantu klien dalam mencapai tujuan da
3. Gangguan pasien dalam berjalan menjadi sedikit terganggu
aktivitas yang konsisten
4. Gangguan kesimbangan pasien menjadi sedikit terganggu
4. Berikan kesempatan kepada keluarga
terlibat dalam aktivitas yang klien lak

IMPLEMENTASI
DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri Akut 13.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S :Klien mengatakan nyeri pad
berhubungan dengan durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas perineum.
Agen cidera fisik (post nyeri.
operasi) 13.00 2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal. P: nyeri pada luka jahitan sesa
3. Mengajarkan Teknik nonfarmakologi
13.00 Q: Senut-senut
dengan nafas dalam untuk mengurangi
14 Desember 2020 nyeri. R: area luka operasi sesar

13.15 4. Memonitor ttv pasien. S: 4

5. Menganjurkan klien meningkatkan
13.15 T: hilang timbul, saat begerak
istirahat.
6. Memberikan obat analgesic O : klien tampak sesekali meri
o Ketorolak 30mg/8jam
Klien tampak berbaring

TD : 110/70mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
A : masalah belum teratasi dib
klien masih merasa nyeri (ska

P:

Monitor TTV

Pengkajian nyeri komprehens

Mengobservasi gejala non ver

Mengajurkan untuk tarik napa

Menganjurkan untuk istirahat

Memberikan obat analgesic.

Risiko Infeksi ditandai 13.15 1. Memonitor tanda-tanda infeksi. S:
dengan Efek Prosedur 2. Memberikan terapi antibiotic.
Klien mengatakan terasa sakit
Infasif. o Cefazolin 1A
operasi

O:
14 Desember 2020
- klien tampak berbarin
- Tampak luka operasi s
 A : masalah belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi.
- Monitor tanda-tanda in
- Berikan antibiotic.

Hambatan mobilitas 14.00 1. Membantu klien dalam meningktakan S:

fisik berhubungan frekuensi latihan
Klien mangatakan sulit untuk
dengan nyeri 2. Membantu klien dalam mencapai tujuan
luka bekas operasi terasa nyer
14.15 dari aktivitas yang konsisten
3. Memberikan kesempatan kepada keluarga O:
14 Desember 2020 untuk terlibat dalam aktivitas yang klien Pasien tampak hanya berbarin
lakuakan
Pasien mengatakan hanya mam
14.20
tidak bisa lama-lama

TD : 110/70mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5oC

A : Masalah pasien belum tera

P:

Bantu klien untuk melakukan

Membantu terapi aktivitas kep

diikuti juga oleh keluarga
Nyeri Akut 13.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Klien mengatakan sakit pad
berhubungan dengan durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas operasi sudah agak berkurang
nyeri.
Agen cidera fisik (post
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal. O : klien tampak lebih rileks.
operasi) 3. Mengajarkan Teknik nonfarmakologi
dengan nafas dalam untuk mengurangi Klien tampak sudah berjalan k
nyeri.
4. Memonitor ttv pasien. P: nyeri pada luka jahitan sesa
15 Desember 2020 5. Menganjurkan klien meningkatkan Q: Senut-senut
istirahat dan mobilisasi jalan.
6. Memberikan obat analgesic R: area luka operasi sesar
o Asam mefenamat (3x500mg)
S: 2

T: hilang timbul, saat begerak

TD : 124/87 mmHg

HR : 98 x/menit

RR : 24x/menit

S : 36,0oC

A : masalah teratasi sebagian

P:

Mengajurkan untuk tarik napa

masih dirasakan nyerinya.
Risiko Infeksi ditandai 15.00 1. Memonitor tanda-tanda infeksi. S:
dengan Efek Prosedur 2. Memberikan terapi antibiotic.
- Klien mengatakan luka
Infasif. o Cefazolin 1A
diperinium sudah berk
sakitnya.

15 Desember 2020 O:

- Tidak terdapat kemera

jahitan
- Luka tampak bersih, ti

A : masalah teratasi, tidak terj

P : discharge planning

- Menganjurkan untuk m
genital tetap bersih da
jahitannya.

Hambatan mobilitas 15.15 1. Membantu klien dalam meningktakan S:

fisik berhubungan frekuensi latihan Klien mangatakan sudah mula
dengan nyeri 2. Membantu klien dalam mencapai tujuan bergerak
dari aktivitas yang konsisten
O:
3. Memberikan kesempatan kepada keluarga
15 Desember 2020 untuk terlibat dalam aktivitas yang klien Pasien tampak bisa melakukan

lakuakan Pasien mengatakan hanya mam

tidak bisa lama-lama

TD : 124/87 mmHg

HR : 98 x/menit

RR : 24x/menit

S : 36,0oC

A:

Masalah pasien teratasi

P:

Bantu klien untuk melakukan

Membantu terapi aktivitas kep

diikuti juga oleh keluarga
 RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN
N Area Rencana Tindakan
o
1 Kerja Bekerja sesuai dengan kemampuan

2 Istirahat Istirahat cukup (tidur 6-8 jam)

3 Latihan Melakukan latihan bergerak

4 Hygiene Menjaga kebersihan arae genitalia, melakukan perawatan

luka

5 Koitus Koitus boleh dilakukan setelah masa nifas selesai

6 Kontrasepsi Menggunakan kontrasepsi untuk mengatur jarak kelahiran

7 Follow up Selalu periksa atau kontrol sesuai jadwal yang sudah

ditentukan

Perawat,

Niken RS