SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwan Julianto
Alamat : Desa Mungli
Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 27 Juni 2001
Orang Tua : Sujiono

Bahwa saya namanya tersebut di atas, dengan ini menerangkan dan membuat pernyataan sebagai syarat
untuk bekerja di KSU Sekar Jaya yang isinya sebagai berikut :
1. Selama bekerja saya akan memenuhi dan mentaati segala peraturan yang ditetapkan di KSU
Sekar Jaya
2. Selama bekerja saya akan melaksanakan semua tugas dan pekerjaan yang di bebankan kepada
saya dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
3. Selama bekerja saya akan berlaku jujur tidak akan memberikan keterangan-keterangan yang
palsu dalam setiap akan menjaga nama baik KSU Sekar Jaya
4. Selama bekerja saya berjanji tidak akan melakukan penyelengan uang dan menyalahkan tugas.

Bilamana ternyata dikemudian hari saya melanggar salah satu seluruh pernyataan janji-janji kami
tersebut diatas sehingga tersebut baik secara langsung maupun tidak langsung dapat merugikan nama
baik KSU Sekar Jaya maka sebagai sanksinya saya secara sadar sanggup san bersedia untuk :
1. Menerima segala tuntutan dan peringatan pimpinan
2. Mengembalikan dan mengganti segala kekurangan keuangan, kendaraan bermotor, apabila
hilang atau rusak yang terjadi akibat kelalaian dan kesalahan yang saya lakukan.
3. Dan apabila dipandang perlu saya sanggup bersedia dituntut dan diajukan didepan Pengadilan
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini setelah kami baca dan mengerti isinya dan saya sadar pula segala akibat
hukumannya maka saya membutuhkan tanda tangan pada surat pernyataan ini.
Dan selanjutnya surat pernyataan ini dapat digunakan. Sebagai mana mestinya sesuai dengan
keperluannya seperti yang telah diterangkan diatas.

Lamongan, 04 Desember 2020

Mengetahui Mengetahui Yang bersangkutan
Orang Tua Kepala Desa

(...................................) (...................................) (...................................)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwan Julianto
Alamat : Desa Mungli
Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 27 Juni 2001
Orang Tua : Sujiono

Bahwa saya yang namannya tersebut diatas, dengan ini menerangkan dan membuat
pernyataan sebagai syarat untuk bekerja di KSU, SEKAR JAYA yang isinya bhwa saya benar-
benar lulusan SMP/SLTP, dan ijazah terakhir saya SMP/SLTP. Dan saya tidak/bukan lulusan
SMA/SLTA dan tidak mempunyai ijazah SMA/SLTA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika dalam surat
pernyataan ini ada kekeliruan /kebohongan tentang ijzah/lulusan saya, saya siap dipidanakan
menurut UU yang berlaku.
Dan selanjutnya surat pernyataan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya sesuai
dengan kepeluannya seperti telah diterangkan di atas.

Lamongan,....................................

Mengetahui Mengetahui Yang bersangkutan

Orang Tua Kepala Desa

(...................................) (...................................) (...................................)