PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN KALITENGAH
DESA LUKREJO
Alamat : Jl. Raya Lukrejo No. 01 Telp. (0322) 338 2264

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /413.321.12/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa LUKREJO Kecamatan

KALITENGAH Kabupaten LAMONGAN dengan ini menerangkan bahwa Kelompok Tani
Sari Bumi adalah benar-benar bertempat di Desa Lukrejo Kecamatan Kalitengah
Kabupaten Lamongan.
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai syarat Kelengkapan permohonan
bantuan alat mesin pertanian Mesin Panen Padi Combine Harvester dari Ibu Gubernur Jawa
Timur ke Pengurus Kelompok Tani Sari Bumi Desa Lukrejo Kecamatan Kalitengah
Kabupaten Lamongan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Lamongan, 2020
Kepala Desa Lukrejo

SARNAWI, SE
 KOP

SUSUNAN PENGURUS
I. PEMBINA : Kepala Desa Lukrejo
II. PENASEHAT : KUPT. Pertanian Kec. Kalitengah
III. PENGURUS : - Ketua : Senipan
- Sekretaris : Surtoyo
- Bendahara : H. Kasmijan
IV. ANGGOTA-ANGGOTA : - Tarjo - Tahal
- Kamto - Sokran
- Bambang Sutejo - Karmono
- Pandi - Kasmari
- Karnyoto - Kartaji
- Sumardi
- Sulaeman
- Paemo
- Tijan
- Hartono
- Nurhadi
- Songko
- Kastawi
- Supardi
- Kastaman

Lukrejo, 2020
Pengurus
Kelompok Tani Sari Bumi
KETUA Bendahara

SENIPAN H. KASMIJAN
Mengetahui,
Kepala Desa Lukrejo

SARNAWI, SE
 KOP

SURAT PERNYATAAN
PADA T.A. 2020 TIDAK MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SENIPAN
Alamat : Desa Lukrejo Kec. Kalitengah – Lamongan
Jabatan : Ketua Kelompok Sari Bumi

Dengan ini menyatakan bahwa Pada Tahun Anggaran 2020 Kelompok Tani Sari Bumi
yang beralamat di Desa Lukrejo Kecamatan Kalitengah Kab. Lamongan tidak menerima
bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lukrejo, 2020
Ketua Kelompok Tani
“SARI BUMI”

SENIPAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
DESA LUKREJO
Alamat : Jl. Raya Lukrejo No. 01 Telp. (0322) 338 2264

Lukrejo, 10 Juni 2020

Nomor : 005/99/413.320.09/2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. ............................
Lamp. : - Di,
Perihal : UNDANGAN TEMPAT

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya besok pada :

Hari/Tanggal : Rabu / 10 Juni 2020

Pukul : 19.30 WIB.
Tempat : Balai Desa Lukrejo
Keperluan : - Pembagian honor Lembaga
- Mohon hadir tepat waktu

Demikian dan atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Lukrejo

SARNAWI, SE