FORMAT

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA INTI
I. Data Organisasi
a. Lokasi : Wilayah RT 05 RW 22 Tlogosari Kulon,
Pedurungan, Kota Semarang
b. Luas Wilayah : Tidak terkaji
c. Batas Wilayah : Tidak terkaji

II. Demografi
a. Jumlah Penduduk : 218
Berdasarkan jenis kelamin
- Laki-laki : 102 Jiwa
- Perempuan : 118 Jiwa
Berdasarkan kelompok usia
- Bayi : 3 Orang
- Anak-anak : 20 Orang
- Remaja : 33 Orang
- Dewasa : 146 Orang
- Lansia : 16. Orang
Berdasarkan agama
- Islam : 218 orang
- Kristen : ……………………………….…………….
- Khatolik : ……………………………….…………….
- Hindu : ……………………………….…………….
- Budha : ……………………………….…………….
Berdasarkan suku bangsa
- Jawa : 213 Orang
- Madura : 5 Orang
- Lain – lain : ………..……………………………. Orang
b. Kepadatan Penduduk : ……………………………..... Orang / Km²
c. Pertambahan penduduk : ……………………………………………..

III. Data Status Kesehatan

a. Kesehatan Ibu dan Anak
a.1. Jumlah ibu hamil : …………………………...………… Orang
a.2. Pemeriksaan kehamilan
- Teratur : ………………..…………… Orang (…..%)

- Tidak teratur : ……………..……………… Orang (…..%)

 a.3. Kelengkapan Imunisasi TT
- Lengkap : …………………..………… Orang (…..%)
- Belum lengkap : …………………..………… Orang (…..%)
a.4. Jumlah balita : ………………………………...…… Orang
a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas
- Teratur : …………………..………… Orang (…..%)
- Tidak teratur : …………………..………… Orang (…..%)
a.6. Kelengkapan Imunisasi balita
- Lengkap : …………………..………… Orang (…..%)
- Belum lengkap : …………………..………… Orang (…..%)
a.7. Status gizi balita berdasar KMS
- Garis Hijau : …………………..………………... (…..%)
- Garis Kuning : …………………..………………... (…..%)
- Garis Merah : …………………..………………... (…..%)
b. Keluarga Berencana
b.1. Jumlah PUS : ………………………………...…… Orang
b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB
- Ikut program KB : …………………..…………...…… (…..%)
- Belum ikut KB : …………………..…………...…… (…..%)
b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti
- IUD : …………………..………….........… Orang
- Pil : …………………..………….........… Orang
- Kondom : …………………..………….........… Orang
- Suntik : …………………..………….........… Orang
- Susuk : …………………..………….........… Orang
- MOW : …………………..………….........… Orang
- MOP : …………………..………….........… Orang
- Tidak KB : …………………..………….........… Orang
c. Kesehatan Remaja
c.1. Jumlah Penduduk
usia remaja : 33 Orang terkaji 5 orang (…..%)
c.2. Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang :
- Kumpul - kumpul : 5 orang (…..%)
- Mengikuti kursus : ………………………..……...…… (…..%)
- Olahraga : ………………………..……...…… (…..%)
- Remaja masjid / Gereja : 5 orang
- Lain – lain (Sebutkan) : ………………………..……...…… (…..%)
 d. Kesehatan Lansia
d.1. Jumlah penduduk lanjut usia
d.2. Keadaan kesehatan lansia
- Ada masalah (sebutkan)
- Tidak ada masalah
e. Distribusi penyakit di masyarakat
e.1. ISPA
e.2. Diare
e.3. DHF
e.4. Penyakit kulit
e.5. Hipertensi
e.6. DM
e.7. TB Paru
B. DATA SUBSYSTEM
I. Lingkungan Fisik
a. Sumber air dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
- PAM
- Sumur
- Sungai
- Lain – lain (sebutkan)
a.2. Penyediaan air minum
- PAM
- Sumur
- Sungai
- Lain – lain (sebutkan)
a.3. Pemanfaatan air minum
- PAM
- Air mineral steril
a.4. Pengelolaan air minum
- Selalu dimasak
- Kadang – kadang dimasak
- Tidak pernah dimasak
- Air mieral
- Air isi ulang
: ………………………….……….…. Orang
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….….…… Orang (…..%)
: …………………….….…… Orang (…..%)
: …………………….….…… Orang (…..%)
: …………………….….…… Orang (…..%)
: …………………….….…… Orang (…..%)
: …………………….….…… Orang (…..%)
: …………………….….…… Orang (…..%)
: 5 orang (100%)
: 5 orang (100%)
: Tidak ada (…..%)
: Tidak ada (…..%)
: 5 (100%)
: Tidak ada (…..%)
: Tidak ada (…..%)
: Tidak ada (…..%)
:5 orang (100%)
: Tidak ada (…..%)
: 2 orang (80%)
: Tidak ada (…..%)
: Tidak ada (…..%)
: 1 orang (20%)
:
b. Saluran pembuanan air / sampah
b.1. Kebiasaan membuang sampah
- Ditimbun
- Dibakar
- Diangkut petugas
- Lain – lain (sebutkan)
b.2. Pembuangan air limbah
- Got
- Sungai
- Kolam
- Lain – lai (sebutkan)
b.3. Keadaan pembuangan air limbah
- Meluber kemana – mana
- Lancar
c. Kandungan lemak
c.1. Kepemilikan kandang ternak
- Ya
- Tidak
c.2. Letak kandang ternak
- Di luar rumah
- Di dalam rumah
d. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
- Memiliki jamban
- Tidak memiliki jamban
d.2. Macam jamban yang dimiliki
- Septic tank
- Sumur cemplung
- Sumur dengan perserapan
d.3. Bila tidak mempunyai jamban berak di
- WC umum
- Jamban tetangga
- Sungai
- Sawah
d.4. Keadaan jamban
- Bersih
- Kotor
e. Keadaan rumah
e.1. Tipe rumah
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: 5 orang (100%)
: …………………….……………… (…..%)
: 5 orang (100%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: 5 orang (100%)
: …………………….……………… (…..%)
: 5 orang (100%)
: Tidak ada (…..%)
: Tidak ada (…..%)
: 5 orang (100%)
: Tidak ada (…..%)
: 5 orang (100%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: 5 orang (100%)
: …………………….……………… (…..%)
 - Type A (tembok)
- Type B (1/2 tembok)
- Type C (Papan atas)
e.2. Status rumah
- Milik sendiri
- Kontrak
: 5 orang (100%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: 5 orang (100%)
: …………………….……………… (…..%)

e.3. Lantai rumah

- Tanah : …………………….……………… (…..%)
- Papan : …………………….……………… (…..%)
- Tegel /semen : 5 orang (100%)
e.4. Ventilasi
- Ada : 5 orang (100%)
- Tidak ada : …………………….……………… (…..%)
e.5. Luas kamar tidur
- Memenuhi syarat : 5 orang (100%)
- Tidak memenuhi syarat : …………………….……………… (…..%)
e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari
- Baik : 5 orang (100%)
- Cukup : …………………….……………… (…..%)
- Kurang : …………………….……………… (…..%)
f. Halaman rumah
f.1. Kepemilikan
- Memiliki : 5 orang (100%)
- Tidak memiliki : …………………….……………… (…..%)
f.2. Pemanfaatan pekarangan / halama rumah
- Ya : 5 orang (100%)
- Tidak : …………………….……………… (…..%)
f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah
- Sayuran : …………………….……………… (…..%)
- Buah – buahan : …………………….……………… (…..%)
- Toga : …………………….……………… (…..%)
- Tanaman : 5 orang (100%)
- Lain – lain (sebutkan) : …………………….……………… (…..%)
f.4. Keadaan pekarangan
- Bersih : 5 orang (100%)
- Kotor : …………………….……………… (…..%)

II. Pendidikan
a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah)
 - Penduduk sekolah : 5 Orang (100%)
- Penduduk tidak sekolah : ………………………..…… Orang (…..%)
b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan
- Pedidikan formal : 5 orang (100%)
- Pendidikan non-formal : …………………….……………… (…..%)
c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
- Tidak sekolah / buta aksara : …………………….……………… (…..%)
- SD : …………………….……………… (…..%)
- SLTP : 1 orang (20%)
- SMU : 3 orang (60%)
- PT : 1 orang (20%)

III. Fasilitas umum dan kesehatan

a. Fasilitas umum
a.1. Sarana pendidikan formal
- Jumlah TK : 2 Buah
- Jumlah SD/ sederajat : 2 Buah
- Jumlah SLTP / sederajat : 1 Buah
- Jumlah SMU / sederajat : 1 Buah
- Jumlah PT / sederajat : Tidak ada
a.2. Sarana kegiatan kelompok
- Karang taruna : 1 Kelompok
- Pengajian : 2 Kelompok
- Ceramah agama x/bulan : 4 x / bulan
- PKK : 4 x / bulan
- Pondok pesantren / TPA
Kelompok : 1 Kelompok
- Lain – lain (sebutkan) : …………………….…………………….…
a.3. Sarana ibadah
- Jumlah masjid : 1 Buah
- Mushola : 1 Buah
- Gereja : …………………….………………… Buah
- Pura / Vihara : …………………….………………… Buah
a.4. Sarana olahraga
- Lapangan sepak bola : Tidak ada
- Lapangan Bola volley : Satu
- Lapangan bulu tangkis : Tidak ada
- Lain – lain (sebutkan) : Tidak ada

a.5. Tempat perkumpulan umum

 - Balai desa : 1 Buah
- Dukuh : Tidak ada
- RW : Tidak ada
- RT : 1 Buah

b. Fasilitas kesehatan
b.1. Jenis fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu : …………………….………………… Buah
Jarak dari desa : …………………….……………..…… Km
- Puskesmas : 1 Buah
Jarak dari desa : 1,5 Km
- Rumah sakit : Tidak ada
Jarak dari desa : 3 Km
- Praktek dokter swasta : 3 Buah
- Praktek bidan / Polindes : 1 Buah
- Praktek kesehatan lain
(sebutkan) : Tidak ada
- Tukang gigi : Tidak ada
b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu : Tidak ada
- Puskesmas : 1 Buah
- Rumah sakit : Tidak ada
- Praktek dokter swasta : 3 Buah
- Praktek bidan / Polindes : 1 Buah
- Praktek kesehatan lain
(sebutkan) : Tidak ada

IV. Sosial Ekonomi

a. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
- PNS / Polisi / TNI
- Pegawai swasta
- Wiraswasta
- Petani (sawah / tambak)
- Buruh tani / buruh pabrik
- Nelayan
- Lain – lain (sebutkan)
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
- Penduduk bekerja
: 1 orang (20%)
: 3 orang (60%)
: 1 orang (20%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
 - Penduduk tidak bekerja : 5 orang (Sekolah)

b. Pusat kegiatan ekonomi

- Pasar tradisional : 1 Buah
- Pasar swalayan : 2 Buah
- Toko kelontong : 5 Buah

c. Penghasilan rata – rata perbulan

- < Rp. 450.000 / bulan
- Rp. 450.000 – Rp. 600.000
- Rp. 600.000 – Rp. 800.000
- > Rp. 800.000 / bulan
- Lain – lain (sebutkan)
d. Pengeluaran rata – rata perbulan
- < Rp. 150.000 / bulan
- Rp. 150.000 –Rp. 300.000
- Rp. 300.000 – Rp. 500.000
- > Rp. 500.000 / bulan
- Lain – lain (sebutkan)
e. Kepemilikan industri
Ada
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: 5 orang (100%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: 5 orang (100%)
: …………………….……………… (…..%)

Tidak ada

f. Jenis industri kecil

Makanan

Pakaian

Sepatu

V. Keamanan dan Transportasi

a. Keamanan
- Pemadam kebakaran : …………………….………………… Buah
- Instansi polisi : …………………….………………… Buah
- Poskamling : Satu Buah
b. Transportasi
b.1. Fasilitas transpotasi
- Jalan raya : 2 ± Km
- Jalan tol : …………………….…………...…… ± Km
- Jalan setapak : …………………….…………...…… ± Km
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
- Tidak punya : …………………….……………… (…..%)
 - Sepeda pancal : 5 orang (100%)
- Sepeda motor : 5 orang (100%)
- Mobil : 5 orang (100%)
- Lain – lain (sebutkan) : …………………….……………… (…..%)

b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat

- Angkutan / kendaraan umum : …………………….……………… (…..%)
- Kendaraan pribadi : 5 orang (100%)

VI. Politik dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan

Ada Tidak ada

b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang taruna, Panti, LKMD,

Posyandu, UKGMD)
Ada Tidak ada

c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan

Ada Tidak ada

d. Peran serta partai politikdalam pelayanan kesehatan

Ada Tidak ada

VII. Komunitas
a. Fasilitas komunikasi yag ada di masyarakat
- Radio : …………………….……………… (…..%)
- TV : 5 orang (100%)
- Telepon : …………………….……………… (…..%)
- Majalah : 5 orang (100%)
- Lain – lain (Ponsel Pribadi) : 5 orang (100%)
b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
Radio – TV

Papan pengumuman

Pengeras suara keliling

Lain – lain (sebutkan)

VIII. Sarana rekreasi

- Tempat wisata alam : …………………….………………… Buah
- Kolam renang : …………………….………………… Buah
- Taman kota : …………………….………………… Buah
 - Bioskop : …………………….………………… Buah
- Lain – lain (sebutkan) : Tidak ada

ANALISA DATA

NO PENGELOMPOKAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB KEPERAWATAN
KOMUNITAS
 Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Komunitas
Diagnosa Pentingnya Perubahan positif untuk Penyelesaian untuk Total score
keperawatan penyelesaian penyelesaian di komunitas Peningkatan
komunitas masalah 0 : tidak ada kualitas hidup
1 : rendah 1 : rendah 0 : tidak ada
2 : sedang 2 : sedang 1 : rendah
3 : tinggi 3 : tinggi 2 : sedang
3 : tinggi
FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS