Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang brtanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : TIRA RAMADHANI

Tempat/Tanggal lahir : BONE/12 OKTOBER 2005

No.Hp : 085398996129

Alamat Lengkap : JL.GUNUNG BAWAKARAENG

Adalah orang tua dari :

Nama Lengkap : RAMLA

Tempat / Tanggal lahir : BONE/22 JULI 1990

No.HP : 085241109547

Alamat lengkap : Desa Atodopi

Kelurahan : Atodopi

Menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah benar anggota keluarga kami yang berdomisili di
JL.GUNUNG BAWAKARENG

Kami bersedia di proses secara hokum apabila pernyataan ini tidak benar/palsu

Watampone,30 juni 2020

Yang membuat pernyataan,

RAMLA

Anda mungkin juga menyukai