https://format-administrasi-desa.blogspot.com/2018/03/format-terbaru-surat-keterangan.

html
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
KECAMATAN BATUATAS
DESA BATUATAS BARAT
Jl. Balai Desa Nomor. ……. Tlp….. Kode Pos. -
BABALA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/…………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. LA MADIO

Jabatan : Kepala Desa Batuatas Barat
Alamat : Desa Batuatas Barat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status : Kawin
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Dusun Lawajo Desa Batuatas Barat
Kec. Batuatas Kab. Buton Selatan

Berdasarkan pengamatan Kami, yang bersangkutan benar-benar penduduk yang

berdomisili di Desa Batuatas Barat Kecamatan Batuatas Kabupaten Buton Selatan
Provinsi Sulawesi Tenggara dan terdaftar dalam register kependudukan Kami dengan NIK
74XXXX0XXX0XX1.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Babala, 1 Maret 2018

Kepala Desa Batuatas Barat

Drs. LA MADIO

https://format-administrasi-desa.blogspot.com/2018/03/format-terbaru-surat-keterangan.html