RM 2C.2.3 PENGKAJIAN PASIEN UMUR LEBIH DARI 14 TH S.D 60 TH (Bolak Balik) Fix01
RM 2C.2.3 PENGKAJIAN PASIEN UMUR LEBIH DARI 14 TH S.D 60 TH (Bolak Balik) Fix01
3
Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :
A. DATA UMUM
1. Waktu : Tanggal:.................. Jam :.................................................................................
2. Kondisi Saat Masuk : Mandiri Tempat Tidur Dipapah
Lainnya,sebutkan....................................................................................................
3. Melalui : Poliklinik IGD Kamar Operasi
Lainnya,sebutkan....................................................................................................
4. Dokter pemeriksa :
5. Diagnosis masuk :
6. Keluhan utama :
7. Dokter keluarga :
8. Pemeriksaan TTV : Nadi :...................... RR :........................ Suhu:............ SaO2 :............
TD :...................... TB :........................ BB :............
9. Riwayat penyakit dahulu :
3. Pemeriksaan kardiovascular (kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan) : □ normal
Takikardi Ireguler Tingling/rasa seperti tersengat listrik Edema
Denyut nadi lemah Bradikardi Murmur
Baal Fatique Denyut nadi tidak ada
Catatan :
4. Pemeriksaan gastro intestinal : Normal Bagian Gizi (jika ditemukan pemeriksaan abnormal)
Distensi Kaku Diet khusus Bising usus menurun Bising usus meningkat
Anoreksia Intoleransi diet Disfagia Konstipasi Diare
BAB terakhir Inkontinensia
OBAT
ATURAN CARA WAKTU DITERUSKAN
NO NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEMBERIAN KET.
PAKAI PEMBERIAN Ya Tidak
TERAKHIR
RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG RM 2C.2.3
E. ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI
Persetujuan Umum
Informed Consent
Penundaan tindakan/pelayanan
Penolakan tindakan/pengobatan
DNR
Manajemen nyeri
Diet/ nutrisi
Keluhan pasien/keluarga terkait pelayanan
F. MASALAH KEPERAWATAN
Pola tidur Termoregulasi Keseimbangan cairan/elektrolit
Integritas kulit/jaringan Eliminasi Nyeri
Ansietas Pengetahuan Hambatan mobiltas fisik
Ketidakstabilan kadar gula darah Ketidakefektifan perfusi Jalan nafas/pertukaran gas
jaringan perifer/cerebral
Penurunan curah jantung Retensio urine Diare
Lainnya :............................................................................................................................................................
Mengetahui,
Pasien/keluarga Perawat/Bidan
(………………………………….) (………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang