FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

ANTE NATAL CARE

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ................................. Nama Suami : …….....................
Umur : ................................ th Umur : ....................... th
Suku/ bangsa : ................................. Suku/ bangsa : ……...................
Agama : ................................. Agama : ...........................
Pendidikan : .................................. Pendidikan : ...........................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ...........................
Alamat : .................................. Alamat : ...........................
Status :....................................

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan
Utama : ....................................................................................................................................
...........
2. Penyakit yang pernah diderita :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
3. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
4. Riwayat alergi : ya tidak Jelaskan:
5. Lain – lain :
C. RIWAYAT OBSTETRI
1) Riwayat Haid
HPHT : ……………………………………………………………………………………
Haid bulan sebelumnya : ……………………………………………….............................
Haid pertama : Umur ….. tahun Teratur/Tidak teratur
Siklus : …………. hari Lamanya : ….. hari
Banyaknya : …………. Hari Sifat darah : ……………………………..
Dismenorrhoe : …………………………………………………………………..

2) Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : ………………………………………………………………………
Keluhan-keluhan pada Trimester I : …………………………………………………….
Trimester II : …………………………………………………….
Trimester III :……………………………………………………...
Pergerakan anak pertama kali : hamil ….. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
  10 x  10 x – 20 x   20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
  15’   15’  ………………………………………………
Keluhan-keluhan …………………………………………………………………………

3) Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu

G ….. P ……….. A …………
Hamil TGL Jenis Jenis Umur Penyulit/ Penol B Keadaan
Ke Lahir Kelamin Partus Kehamilan Komplikasi B Bayi
Bayi L

D. GENOGRAM

E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

1) Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
2) Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .....................................................................
3) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ..............................................................................
4) Masalah yang terjadi : ............................................................................................................
F. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
 Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan ............................................................................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan .............................................................................................................................
Obat ya tidak
Keterangan ............................................................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan .............................................................................................................................

G. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Status emosional ……………………………………………………………….
2. Tanda vital

 Tekanan Darah : …………. MmHg Llia : ……………. Cm

 Denyut Nadi : …………. X/menit TB : ……………. Cm
 Pernafasan : …………. X/menit BB sebelum hamil : ………… Kg
 Suhu : …………. oC BB : ……………. Kg
3. Mata :
 Kelopak
mata : .....................................................................................................
 Gerakan
mata : ....................................................................................................
 Konjungtiva : ................................................................................................
.....
 Sklera : ...............................................................................................
.....
 Pupil : .................................................................................................
....
 Akomodasi : .................................................................................................
....
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................
4. Hidung :
 Reaksi
alergi : .....................................................................................................
 Sinus : ...............................................................................................
.....
  Lainnya
sebutkan : .................................................................................................
5. Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi
geligi : .....................................................................................................
 Kesulitan
menelan : ................................................................................................
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................

6. Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla
mammae : ..................................................................................................
 Papila
mammae : ....................................................................................................
 Colostrum : ................................................................................................
.....
7. Pernafasan
 Jalan
nafas : .....................................................................................................
 Suara
nafas . : ....................................................................................................
 Menggunakan otot-otot bantu
pernafasan : ............................................................
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................
8. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
 Irama : ...........................................................................................
....
 Kelainan bunyi
jantung : ........................................................................................
 Sakit
dada : ...............................................................................................
 Timbul .: ..........................................................................................
.....
 Lainnya
sebutkan : ..............................................................................................
9. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness)
 Nyeri :  Ya  Tidak
10. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari :  Ada  Tidak
 Oedema tibia, kaki :  Ada  Tidak
 Betis merah/lembek/keras :  Ada  Tidak
 Varices tungkai :  Ada  Tidak
 Refleks Patella Kanan :  Ada  Tidak
11. Abdomen
 Bekas luka :  Ada  Tidak
 Pembesaran perut : …………………………………………………..
 Bentuk perut : …………………………………………………..
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae
 Oedema :  Ada  Tidak
 Acites :  Ada  Tidak
12. Pemeriksaan Obstetrik
a) Palpasi uterus
 Leopold I :………………………………………………………..
 TFU :………………………………………………………………………..
 Leopold II :………………………………………………………..
 Leopold III :……………………………………………………….
 Leopold IV :………………………………………………………..
 Kontraksi : ……………………………………………………….
 Frekwensi : ……… x/menit
 Kekuatan : ……………………………………………………….
b) Palpasi supra pubik kandung kemih :
…………………………………………………………………………………..
c) Auskultasi :
 DJJ : …………………………. Tempat : …………………………….
 Frekwensi : …………………………. Teratur/Tidak
13. Genitalia
a) Vulva & vagina : Varices : Ada  Tidak
Luka : Ada  Tidak
Kemerahan : Ada  Tidak
Nyeri : Ada  Tidak
b) Perineum : Bekas luka/episiotomo :`  Ada  Tidak
Lain-lain :  Ada  Tidak
Bila ada : ……………………………………...............
14. Pelvimetri Klinis : ……………………………………………………………….
  Promontorium : …………………………………………………………………
 Conjugata Vera : …………………………………………………………………
 Linea innominata : …………………………………………………………………
 ```Dinding samping : …………………………………………………………………
 Sacrum : …………………………………………………………………
 Spina ischiadica : …………………………………………………………………
 Os coccygis : ………………………………………………………………...
 Arens pubis : ………………………………………………………………...
Kesan Panggul : …………………………………………………………………
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG(Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

I. TERAPI
Tuban,.................................
Perawat Primer,

(.............................................)
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI
No Kriteria Hasil/ Tujuan Tgl/jam Intervensi Rasional Implementasi Tgl/jam TTD
Dx
 EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam SOAP TTD