BAB II Untuk terjadinya karsinogenesis diperlukan lebih dari satu mutasi.

TINJAUAN PUSTAKA Bahkan pada kenyataannya, beberapa serial mutasi terhadap kelas gen
tertentu diperlukan untuk mengubah suatu sel normal menjadi sel-sel
2.1 Neoplasma kanker. Hanya mutasi pada jenis gen
Sel mempunyai dua tugas utama yaitu bekerja dan berkembang biak.
Bekerja bergantung kepada aktivitas sitoplasma sedangkan berkembang
biak bergantung pada aktivitas intinya. Proliferasi sel adalah proses
fisiologis yang terjadi hampir pada semua jaringan tubuh manusia pada
berbagai keadaan sel untuk berkembang biak. Homeostasis antara
proliferasi sel dan kematian sel yang terprogram (apoptosis) secara
normal dipertahankan untuk menyediakan integritas jaringan dan organ.
Mutasi pada DNA sel menyebabkan kemungkinan terjadinya neoplasma
sehingga terdapat gangguan pada proses regulasi homeostasis sel.
Karsinogenesis akibat mutasi materi genetik ini menyebabkan
pembelahan sel yang tidak terkontrol dan pembentukan tumor atau
neoplasma.
Neoplasma ialah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel
yang tumbuh terus menerus secara tidak terbatas, tidak berkoordinasi
dengan jaringan sekitarnya dan tidak berguna bagi tubuh.Pada sel
neoplasma terjadi perubahan sifat, sehingga sebagian besar energi
digunakan untuk berkembang biak. Pertumbuhan tak terkontrol yang
seringnya terjadi dengan cepat itu dapat mengarah ke pertumbuhan jinak
(benign) maupun ganas (malignant atau kanker). Tumor jinak
biasanya tidak menginvasi dan tidak menyebar ke jaringan lain
sekitarnya. Tumor jinak biasanya juga tidak mengancam jiwa kecuali
bila ia terletak pada area struktur vital. Sedangkan tumor ganas dapat
menginvasi jaringan lain dan beranak sebar ke tempat jauh ( metastasis)
bahkan dapat menimbulkan kematian. Sel-sel malignant ini mempunyai
sifat resisten terhadap apoptosis, tidak sensitif terhadap faktor anti
pertumbuhan dan contact inhibition-nya disupresi.

1

tertentu yang berperan penting pada divisi sel, apoptosis sel dan DNA
repair yang akan mengakibatkan suatu sel kehilangan regulasi terhadap
proliferasinya. Hampir semua sel neoplasma berasal dari satu sel yang
mengalami mutasi karsinogenik. Sel tersebut mengalami proses evolusi
klonal yang akan menambah resiko terjadinya mutasi ekstra pada sel
desendens mutan. Sel-sel yang hanya memerlukan sedikit mutasi untuk
menjadi ganas diperkirakan bersumber dari tumor jinak. Ketika mutasi
berakumulasi, maka sel dari tumor jinak itu akan menjadi tumor ganas.
2.1.1 Klasifikasi Neoplasma
Klasifikasi neoplasma yang digunakan biasanya berdasarkan :
1) Klasifikasi Atas Dasar Sifat Biologik Tumor
Atas dasar sifat biologiknya tumor dapat dibedakan atas tumor yang
bersifat jinak ( tumor jinak ) dan tumor yang bersifat ganas (tumor
ganas) dan tumor yang terletak antara jinak dan ganas disebut “
Intermediate” .
(a) Tumor Jinak ( Benigna )
Tumor jinak tumbuhnya lambat dan biasanya mempunyai kapsul.
Tidak tumbuh infiltratif, tidak merusak jaringan sekitarnya dan tidak
menimbulkan anak sebar pada tempat yang jauh. Tumor jinak pada
umumnya disembuhkan dengan sempurna kecuali yang mensekresi
hormone atau yang terletak pada tempat yang sangat penting, misalnya
disumsum tulang belakang yang dapat menimbulkan paraplesia atau
pada saraf otak yang menekan jaringan otak.
(b) Tumor ganas ( maligna )
Tumor ganas pada umumnya tumbuh cepat, infiltratif. Dan merusak
jaringan sekitarnya. Disamping itu dapat menyebar keseluruh tubuh
melalui aliran limpe atau aliran darah dan sering menimbulkan
kematian.
(c) Intermediate
2
Diantara 2 kelompok tumor jinak dan tumor ganas terdapat
segolongan kecil tumor yang mempunyai sifat invasive local tetapi
kemampuan metastasisnya kecil.Tumor demikian disebut tumor agresif
local tumor ganas berderajat rendah. Sebagai contoh ialah karsinoma sel
basal kulit.
2) Klasifikasi atas dasar asal sel / jaringan ( histogenesis )
Tumor diklasifikasikan dan diberi nama atas dasar asal sel tumor yaitu :
(a) Neoplasma berasal sel totipotent
Sel totipoten ialah sel yang dapat berdeferensiasi kedalam tiap jenis
sel tubuh.Sebagai contoh ialah zigot yang berkembang menjadi janin.
Paling sering sel totipoten dijumpai pada gonad yaitu sel germinal.
Tumor sel germinal dapat berbentuk sebagai sel tidak berdifensiasi,
contohnya : Seminoma atau diseger minoma.Yang berdiferensiasi
minimal contohnya : karsinoma embrional, yang berdiferensiasi kejenis
jaringan termasuk trofobias misalnya chorio carcinoma. Dan yolk sac
carcinoma. Yang berdiferensiasi somatic adalah teratoma.
(b) Tumor sel embrional pluripoten
Sel embrional pluripoten dapat berdiferensiasi kedalam berbagai
jenis sel-sel dan sebagai tumor akan membentuk berbagai jenis struktur
alat tubuh. Tumor sel embrional pluripoten biasanya disebut embiroma
atau biastoma, misalnya retinobiastoma, hepatoblastoma, embryonal
rhbdomyosarcoma.
(c) Tumor sel yang berdiferensiasi
Jenis sel dewasa yang berdiferensiasi, terdapat dalam bentuk sel alat-
lat tubuh pada kehidupan pot natal. Kebanyakan tumor pada manusia
terbentuk dari sel berdiferensiasi. Tata nama tumor ini merupakan
gabungan berbagai faktor yaitu perbedaan antara jinak dan ganas, asal
sel epnel dan mesenkim lokasi dan gambaran deskriptif lain.
(d) Tumor epitel

Tumor jinak epitel disebut adenoma jika terbentuk dari epitel
kelenjar misalnya adenoma tiroid, adenoma kolon. Jika berasal dari
epitel permukaan dan mempunyai arsitektur popiler disebut papiloma.
Papiloma dapat timbul dari eitel skuamosa (papiloma skuamosa), epitel
permukaan duktus kelenjar ( papiloma interaduktual pada payudara )
atau sel transisional ( papiloma sel transisional ). Tumor ganas epitel
disebut karsinoma. Kata ini berasal dari kota yunani yang berarti
kepiting. Jika berasal dari sel skuamosa disebut karsinoma sel
skuamosa. Bila berasal dari sel transisional disebut karsinoma sel
transisional. Tumor ganas epitel yang berasal dari epitel belenjar disebut
adenokarsinoma.
(e) Tumor jaringan mesenkin
Tumor jinak mesenkin sering ditemukan meskipun biasanya kecil
dan tidak begitu penting. Dan diberi nama asal jaringan (nama latin)
dengan akhiran “oma”. Misalnya tumor jinak jaringan ikat (latin fiber)
disebut “Fibroma”. Tumor jinak jaringan lemak (latin adipose) disebut
lipoma. Tumor ganas jaringan mesenkin yang ditemukan kurang dari 1
persendiberi nama asal jaringan (dalam bahasa latin atau yunani )
dengan akhiran “sarcoma” sebagai contoh tumor ganas jaringan ikat
tersebut Fibrosarkoma dan berasal dari jaringan lemak diberi nama
Liposarkoma.
(f) Tumor campur (mixed Tumor)
Neoplasma yang terdiri dari lebih dari 1 jenis sel disebut tumor
campur (mixed tumor). Sebagai contoh tumor campur kelenjar liur
(adenoma pleomorfik kelenjar liur) yang terdiri atas epitel kelenjar,
jaringan tulang rawan dan matriks berdegenerasi musin. Contoh lain
ialah fibroadenoma mammae terdiri atas epitel yang membatasi lumen,
atau celah dan jaringan ikat reneging matriks.
(g) Hamartoma dan koristoma
3
Hamartoma ialah lesi yang menterupai tumor. Pertumbuhannya ada
koordinasi dengan jaringan individu yang bersangkutan. Tidak tumbuh
otonom seperti neoplasma.Hamartoma selalu jinak dan biasanya terdiri
atas 2 atau lebih tipe sel matur yang pada keadaan normal terdapat pada
alat tubuh dimana terdapat lesi hamartoma.
(h) Kista
Kista ialah ruangan berisi cairan dibatasi oleh epitel. Kista belum
tentu tumor / neoplasma tetapi sering menimbulkan efek local seperti
yang ditimbulkan oleh tumor / neoplasma.
2.1.2 Karakteristik Tumor
1) Kecepatan Pertumbuhan
Tumor jinak biasanya tumbuh lambat sedangkan tumor ganas cepat .
tetapi derajat kecepatan tumbuh tumor jinak tidak tetap,kadang – kadang
tumor jinak tumbuh lebih cepat daripada tumor ganas.karena tergantung
pada hormone yang mempengaruhi dan adanya penyediaan darah yang
memadai. Pada dasarnya derajat pertumbuhan tumor berkaitan dengan
tingkat diferensiasi sehingga kebanyakan tumor ganas tumbuh lebih
cepat daripada tumor jinak. Derajat pertumbuhan tumor ganas
tergantung pada 3 hal,yaitu :
o Derajat pembelahan sel tumor
o Derajat kehancuran sel tumor
o Sifat elemen non-neoplastik pada tumor
Pada pemeriksaan mikroskopis jumlah mitosis dan gambaran
aktivitas metabolisme inti yaitu inti yang besar,kromatin kasar dan anak
inti besar berkaitan dengan kecepatan tumbuh tumor. Tumor ganas yang
tumbuh cepat sering memperlihatkan pusat-pusat daerah nekrosis /
iskemik. Ini disebabkan oleh kegagalan penyajian daerah dari host
kepada sel – sel tumor ekspansif yang memerlukan oksigen.

2) Clinical And Gross Features
(1) Clinically
Tumor jinak umumnya tumbuh lambat dan bergantung pada lokasi,
dapat terjadi asimtomatik (lipoma subkutan) atau dapat menimbulkan
gejala serius (meningioma pada system syaraf). Tumor ganas tumbuh
cepat, pada permukaan,dapat mengalami ulserasi yang menyerang
secara lokal ke jaringan lebih dalam, dapat menyebar ke tempat yang
lebih jauh (metastasis), dan kondisi umum menyebabkan penurunan
berat badan, anoreksia, dan anemia.
(2) The Gross apprearance
Ciri khas yang dimiliki tumor adalah terdapat perbedaan warna,
tekstur, dan konsistensi dengan jaringan sekitarnya. Biasanya akan
menyebabkan papillary, fungating, infiltrasi, haemoragi, ulseratif, dan
cystic sebagai tampilan makroskopik. Tumor jinak umumnya berbentuk
bulat, terdapat batas seperti kapsul dengan jaringan sekitar, bisa
bergerak, cenderung keras kecuali ada perubahan sekunder seperti
perdarahan atau infark supervene. Tumor Ganas umumnya berbentuk
tidak teratur, meluas ke jaringan sekitar, hemoragi, infark, dan ulserasi.
3) Microscopic Pattern
(1) Pola Mikroskopik
(1) Epithelial neoplasma
•Benign epithelial neoplasmsare called:
–Adenomas–arising from epithelium within a gland
–Papillomas–arising from the surface of squamous, glandular, or
transitional epithelium, and growing upward in a papillary
structure
•Malignant epithelial neoplasms are called carcinomas, which
include:
–Adenocarcinomas–from glandular epithelia
–Squamouscarcinomas–from squamousepithelia
4
–Transitional cell carcinomas–from transitional epithelia
(2) Mesenchymal neoplasms
•Benign mesenchymal neoplasms are named after the cells of
origin followed by the suffix –oma
•Malignant mesenchymal neoplasms are named after the cell of
origin followed by suffix –sarcoma2. sarcoma
(2) Tumor angiogenesis and stroma
Jaringan ikat bersama jaringan vascular akan mendukung
pertumbuhan sel tumor dengan menyediakan makanan. Perbedaan
tumor angiogenesis dan stroma adalah :
- Tumor Angiogenesis, adanya pembuluh darah baru yang
terbentuk dari pembuluh darah sebelumnya. Kapiler baru akan
menambah tingkat kepadatan microvascular yang akan
digunakan untuk proses pertumbuhan tumor.
- Tumor Stroma
Pertumbuhan jaringan fibrosa di tumor dirangsang oleh basic
fibroblast growth factor (bFGF)
(3) Inflammatory Reaction
Kadang-kadang reaksi peradangan terjadi di sekitar tumor, hal Ini
karena terdapat reaksi sekunder. Reaksi inflamasi yang terjadi bisa akut
atau kronis, namun beberapa tumor akan menunjukkan reaksi
peradangan kronis terutama pada limfosit, sel plasma, dan makrofag.
Hal ini karena disebabkan sebagai respon imunologi yang dimediasi
oleh sel .
(4) Local Invasion
(1) Tumor Jinak
- Tumbuh lokal dan tidak mempunyai kemampuan untuk
menginfiltrasi, menginvasi jaringan sekitarnya.

- Berbatas jelas dengan jaringan sekitar, mempunyai kapsul (simpai)
atau pun pseudocapsul (simpai semu).
- Tidak metastasis (tidak beranak sebar)
(2) Tumor Ganas
- Tumbuh progresif, invasi dan infiltrasi kejaringan sekitarnya.
- Batas tidak jelas dan tidak berkapsul
- Seringkali masuk ke dalam jaringan, menembus limfatik, pembuluh
darah, tulang namun lebih umum menyerang kapiler dan vena
berdinding tipis daripada arteri berdinding tebal.
(5) Metastasis
Metastasis merupakan anak sebar, artinya kemampuan suatu jaringan
tumor untuk lepas dari induknya dan menempel serta mampu hidup dan
berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain yang letaknya jauh
dari jaringan tumor induk. Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas.
Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses
terlepas/terjatuh langsung menempel pada tempat tertentu.
1. Lymphatic Spread, terjadi pada carcinoma
a. Lymphatic Permeation
dinding limfatik terdapat sel kanker dan berlanjut untuk melakukan
pertumbuhan di saluran limfatik.
b. Lymphatic Emboli
Sel-sel ganas terlepas dan membentuk emboli tumor sehingga akan terus
terbawa sepanjang saluran getah bening dan bersarang di sinus
subkapsular atau kelenjar getah bening akan membesar akibat dari
aktivitas metastasis.
2. Haematogenous Spread, terutama pada sarcoma
Lebih sering memasuki vena daripada arteri, karena arteri memiliki
dinding yang lebih tebal dan tahan Invasi pada vena – sel tumor
mengikuti aliran vena -metastasis sering terjadi pada paru dan hepar.
5
2.1.3 Klasifikasi Tumor
Ada 2 sistem klasifikasi tumor yaitu grading dan staging.
a) Grading
Klasifikasi tumor berdasarkan gambaran jaringan pada mikroskop,
yaitu dari hasil biopsy (gambaran histopatologik). Di sini dinilai tingkat
anaplastik atau differensiasi sel-sel kanker, semakin kacau gambaran sel
(semakin anaplastik) semakin tinggi derajatnya dan berarti semakin
ganas kanker tersebut.
b) Staging
Didapatkan dari pemeriksaan klinis-penunjang, dan umumnya
derajatnya dinilai berdasarkan ukuran besar tumor induk, sudah
menyebar ke kelenjar limfe atau belum serta sudah bermetastasis atau
belum. Yang lebih bermakna dalam terapi adalah klasifikasi berdasarkan
staging ini. Semakin tinggi staging, misalnya kanker yang sudah
bermetastasis, maka pengobatan akan menemukan jalan buntu dan
harapan hidup berkurang.
2.1.4 Patogenesis Neoplasia
1) Faktor predisposisi
(1) Faktor genetik dan keluarga
Faktor keturunan mempunyai peran dalam perkembangan
kanker. Pada umumnya resiko perkembangan kanker pada
keluarga dari seorang pasien kanker adalah 3 kali lebih tinggi
dibandingkan dari subjek kontrol. Perkiraan umumnya
menyatakan bahwa kanker genetik berjumlah tidak lebih dari 5%
dari semua kanker. Contoh : retinoblastoma
(2) Faktor ras dan geografis
Perbedaan dalam insidensi rasial dari beberapa jenis kanker
dapat diatributkan sebagian pada peran dari komposisi
genetik,namun sebagian besar disebabkan oleh pengaruh dari

perbedaan lingkungan dan geografis yg mempengaruhi populasi,
seperti iklim,tanah,air,kebiasaan,budaya,dll.
(3) Faktor Lingkungan dan Kebudayaan
Lingkungan yg bersifat karsinogenik contohnya adalah rokok,
alkohol, kanker serviks, paparan bahan dan lingkungan
industrial, beberapa diet tertentu.
(4) Umur
Pada umumnya kanker terjadi pada individu yg lebih tua dari 50
tahun meskipun ada beberapa variasi dalam insidensi umur pada
kanker yg berbeda. Beberapa jenis kanker terjadi pada bayi dan
balita contohnya leukimia akut, neuroblastoma, retinoblastoma,
ewing’s sarcoma.
(5) Jenis Kelamin
Kanker lebih umum pada laki-laki dari perempuan kecuali,
kanker payudara, kantung kemih, tiroid, hipofaring. Meskipun
ada beberapa variasi ras dan geografis. Laki-laki umum terkena
kanker paru-paru.Perbedaan dapat disebabkan karena adanya
hormon seksual yg spesifik ppada tiap jenis kelamin.
2) Karsinogenesis
Atau onkogenesis adalah mekanisme dari induksi tumor. Agen yang
menyebabkan tumor disebut karsinogen. Terdapat 4 etiologi dan
patogenesis dari kanker yaitu:
1. Patogenesis molekular
2. Karsinogenesis kimia
3. Karsinogenesis fisik dan radiasi
4. Karsinogen biologis
3) Patogenesis Molekular
Tumor bersifat monoklonal. Sel kanker pada manusia berasal dari satu
sel klon yang mengalami transformasi genetik dan mutasi. Pada sel
normal, terdapat 4 gen regulatori:
6
1. Proto-onkogen, yaitu gen yang mempromosikan pertumbuhan
2. Anti-onkogen, yaitu gen yang menghambat pertumbuhan
(supresor)
3. Gen yang mengatur apoptosis
4. Gen yang memperbaiki DNA
1. Pada sel kanker, terjadi perubahan dan aktivasi onkogen yang
mempromosikan pertumbuhan
2. Inaktivasi anti-onkogen
3. Abnormal apoptosis
4. Kegagalan gen yang berfungsi untuk memperbaiki DNA
Sifat-sifat dari sel kanker adalah:
1. Pertumbuhan yang otomatis dan proliferasi yang berlebihan
Mutasi pada struktur gen menyebabkan berkurangnya sinyal yang
mempromosikan pertumbuhan dari proto-onkogen sehingga terjadi
proliferasi selular yang berlebihan. Mutasi menyeebabkan terjadinya
perubahan pada growth factor, GF receptor, regulasi nuklir pada
molekul, protein yang mengatur siklus sel. Perubahan pada siklus sel
mempengaruhi fase G1 sampai sintesis pada mitosis.
2. Perubahan pada gen supresor onkogen
Mutasi pada gen supresor anti-onkogen normal menyebabkan
hilangnya kontrol pada pertumbuhan. Secara umum, anti-onkogen
berperan pada fase G1 sampai sintesis yang memicu sel yang membelah
untuk masuk pada fase G0 sehingga sel kehilangan kemampuan untuk
membelah. Mutasi pada gen RB yang terletak pada kromosom ke-13
menyebabkan inaktivasi dari protein sehingga sel dapat melalui fase G1
sampai sintesis.
3. Abnormal apoptosis

Mekanisme lainnya dari perkembangan tumor adalah tidak terjadinya
apoptosis. Apoptosis pada sel normal diatur oleh sel reseptor CD95 yang
menyebabkan kerusakan pada DNA. Terdapat faktor yang bersifat pro-
apoptotik (BADBAXBID dan TP53) dan apoptosis inhibitor (BCL2 dan
BCLX).
4. Menghindari penuaan sel
Setelah terjadinya proses mitosis yang berulang, maka akan terjadi
pemendekan telomers. Telomerase adalah enzim RNA yang membantu
perbaikan DNA dan menjaga panjang telomer agar tetap normal. Tetapi,
setelah mitosis yang berulang sekitat 60 sampai 70 kali, telomers akan
hilang sehingga sel tidak dapat melakukan mitosis. Pada sel kanker
yang bersifat ganas, enzim telomerase dapat diregulasi sehingga panjang
dari telomer akan terjaga. Hal itu menghasilkan sel kanker yang dapat
mencegah penuaan dan mitosis yang dapat terus berulang.
5. Angiogenesis
Kanker dapat bertahan apabila sel kanker mendapatkan nutrisi yang
cukup. Neovaskularisasi pada kanker menyuplai sel kanker dengan
oksigen dan nutrisi, dan juga sel endotelial sehingga kanker dapat
berkembang dan mengalami metastase.
2.1.5 Pilihan Perawatan Tumor
1) Pembedahan
Pembedahan merupakan salah satu pengobatan tumor yang paling
sering dilakukan untuk mengobati tumor dengan konsistensi padat.
Apabila terdapat tumor yang mobile saat dilakukan palpasi, maka
pembedahan dapat dilakukan. Dengan perkembangan ilmu bedah
onkologi modern, prosedur bedah menjaidi lebih inovatif dan kompleks.
Pengangkatan tumor solid melalui pembedahan masih menjadi pilihan
terbaik dengan harapan hidup jangka panjang dibandingkan dengan
jenis perawatan lainnya.
7
Diagnosis yang presisi menggunakan teknik imaging berteknologi
tinggi seperti ultrasound, MRI dan CT scan dan terkadang PET/CT bisa
membantu dalam pendekatan teknik pembedahan. Tumor dapat
dikategorikan menjadi tumor yang resectable, potentially resectable dan
unresectable, bergantung pada keadaan pasien seperti kebugaran,
komorbiditas, keinginan pasien, stage TNM dan gambaran
radiograf/imaging.
Minimal invasive surgery seperti laparoscopy pada pembedahan
colorectal merupakan teknik yang aman dan memiliki resiko kematian
dan morbiditas yang rendah, serta durasi menginap di rumah sakit yang
lebih pendek. Extensive surgical resection menjadi pilihan yang lebih
baik pada beberapa kasus, seperti pada lymphadenectomy pada pasien
dengan resectable adenocarcinoma primer.
Pada dasarnya pembedahan dibedakan menjadi dua berdasarkan
tujuan perawatan, yaitu:
a) Curative surgery
Pembedahan memiliki kesempatan terbesar dalam menyembuhkan
tumor. Dalam konteks ini prosedur pembedahan dilakukan untuk
mengangkat seluruh tumor, dengan cara menghilangkan sebagian atau
seluruh organ asal, dan terkadang mengeluarkan nodus lympha yang
mungkin mengandung micrometastasis.
b) Palliative surgery
Tujuan prosedur ini pada umumnya adalah untuk mengurangi rasa
sakit dan gejala yang dimiliki pasien. Pembedahan ini biasanya
dilakukan ketika tumor tidak merespon perawatan apapun. Palliative
surgery yang sukses membuat hidup pasien menjadi lebih nyaman dan
bisa memperpanjang harapan hidup pasien.

Palliative surgery dilakukan melalui beberapa prosedur seperti memblok
saraf untuk menghilangkan rasa sakit, pemasangan saluran untuk
meringankan obstruksi, dan lain-lain.
2) Radioterapi
Radioterapi merupakan jenis perawatan yang sangat diperlukan
dalam perawatan tumor, dengan potensi kuratif pada berbagai macam
keganasan. Akhir-akhir ini sekitar 50% penderita kanker menerima
radioterapi dengan tujuan kuratif ataupun paliatif. Penerapan radioterapi
semakin meningkat karena memiliki hasil yang hampir sama dengan
perawatan bedah pada beberapa jenis tumor, kemudahan akses
perawatan, dan lain-lain.
Radioterapi sering dikombinasikan dengan perawatan bedah dan
obat-obatan cytostatic. Curative radioterapi bertujuan untuk
mengkontrol tumor dengan menghilangkan tumor secara mikroskopis
maupun makroskopis.
- Efek radiasi pada tumor dan jaringan normal
Radioterapi efektif dalam menginaktivasi cancer stem cell (CSC).
CSC merupakan sel yang memiliki kemampuan untuk berkembang dan
membentuk tumor rekuren setelah iradiasi dosis tinggi. Radioterapi
menggunakan radiasi pengion yang diarahkan ke tumor dan
mengakibatkan kerusakan pada sel tumor tersebut. Akan tetapi
pemberian radiasi juga dapat mengakibatkan kerusakan pada jaringan
normal, maka harus diarahkan seakurat mungkin ke jaringan tumor.
3) Kemoterapi
Kemoterapi merupakan salah satu perawatan tumor dengan tujuan
untuk menyembuhkan, memperpanjang harapan hidup, atau paliatif,
bergantung pada tipe tumor, stage, dan kebugaran pasien.
Beberapa jenis obat-obatan dan mekanisme kerja dalam pengobatan
tumor:
a) Anthracycline
8
Obat ini merupakan antibiotik antitumor dengan mekanisme
1. inhibisi sintesis DNA dan RNA pada sel kanker
2. inhibisi topoisomerase II enzyme, yang dapat memblok transkripsi
dan replikasi DNA
3. membentuk iron-mediated free oxygen radical yang menghancurkan
DNA dan domain lipid dari membran sel.
a) Vinca alkaloid
Merupakan agen antimitosis dan antimicrotubule yang berinteraksi
dengan tubulin dan disrupsi fungsi microtubule yang menyebabkan
penghentian metafase.
b) Taxanes
Merupakan diterpens yang dihasilkan oleh tanaman genus taxus.
Mekanisme kerjanya adalah dengan disrupsi fungsi microtubule yang
berperan dalam pembelahan sel.
c) Alkylating agents
Mekanisme obat ini adalah mengalkilasi residu N7 dari guanine yang
melakukan crosslink dengan nukleobase dalam DNA. Proses ini
menyebakan untaian DNA tidak dapat terlepas dan berpisah sehingga
menyebakan apoptosis sel.
2.2 Ameloblastoma
2.2.1 Definisi
Ameloblastoma merupakan neoplasma yang paling umum muncul
dari epitelium odontogenik. Ameloblastoma termasuk tumor
odontogenik yang sering dijumpai. Menurut WHO 1992, ameloblastoma
diklasifikasikan sebagai tumor jinak, tetapi bersifat invasif secara lokal,
sehingga memiliki kecenderungan untuk mengalami rekurensi. Akan
tetapi, tidak mengalami metastasis karena masih tergolong tumor jinak.
Menurut Robinson, ameloblastoma merupakan tipe tumor sebagai
 9

berikut; biasanya unisentrik, non fungsional, pertumbuhan intermiten,
jinak secara anatomi,dan persisten secara klinis.
Tidak ada kecenderungan gender maupun ras. Solid ameloblastoma
lebih cenderung mengenai mandibular yaitu sebanyak 85% dan biasanya
mengenai ramus/ regio molar. Sedangkan sebanyak 15% mengenai
maksila dan biasanya mengenai regio posterior yang dapat meluas ke
sinus dan lantai nasal.

Ameloblastoma berasal dari residu komponen epitel pada saat

perkembangan gigi. Sumber dari epitel odontogenik yang tersisa dalam
jaringan lunak dan tulang alveolar diantaranya sisa dental lamina (rest of
Serres), reduced enamel epithelium, rests of Malassez, sel basal (1) Gejala klinis
permukaan epitelium oral.

1. Pembengkakan/ ekspansi rahang

2. Bengak pada pipi, gingiva, dan palatum keras
3. Mukosa normal
2.2.2 Klasifikasi Ameloblastoma 4. Asimptomatik
1) Multicystic/ Solid Intraosseous Ameloblastoma 5. Pertumbuhan lambat
Sebanyak 75-86 % 6. Lymph node tidak membesar
temuan ameloblastoma Gambar 0-1. Sumber epitel dari ameloblastoma 7. Biasanya unilateral
merupakan jenis ini. Ameloblastoma multikistik jarang terjadi pada usia 8. Jarang menyebabkan perubahan neurosensori
kurang dari 20 tahun, dan rata- rata usia penderita adalah 40 tahun. 9. Infiltrasi di antara trabekula tulang (invasif secara lokal)

10. Fasial asimetri secara gradual
11. Pergerakan dan perpindahan gigi
12. Memiliki kecenderungan untuk memperluas tulang kortikal,
karena perkembangannya yang lambat memberi waktu periosteum
untuk memproduksi cangkang tipis di luar lesi yang meluas.
Lapisan tipis tulang ini dapat pecah/crack dengan mudah ketika
dipalpasi (eggshell cracking).
2) Ameloblastoma Unicystic
Ameloblastoma unicystic selama beberapa dekade telah diberikan
pertimbangan terpisah pada fitur klinis, radiografi, dan patologinya.
meskipun tanggapannya terhadap pengobatan dalam laporan dari tahun
1970 dan 1980-an menunjukkan bahwa lesi ini mungkin berperilaku
dengan cara yang kurang agresif, laporan terbaru telah
mempermasalahkan konsep ini. Persentase ameloblastoma unicystic
10% hingga 46% dari semua ameloblastoma intraosseous dalam
berbagai penelitian. Apakah ameloblastoma unicystic berasal de novo
sebagai neoplasma atau apakah itu hasil dari transformasi neoplastik
epitel kista nonneoplastik telah lama diperdebatkan. kedua mekanisme
mungkin terjadi, tetapi bukti yang terlibat dalam pasien individu hampir
tidak mungkin diperoleh
a) Gambaran Klinis
Ameloblastoma Unicystic paling sering terlihat pada pasien yang
lebih muda, dengan sekitar 50% dari semua tumor yang didiagnosis
selama dekade kedua kehidupan. usia rata-rata yang terkena
ameloblastoma unicystic adalah 23 tahun. Lebih dari 90%
amiloblastoma unicystic ditemukan di mandibula, biasanya di daerah
posterior. Lesi sering asimtomatik, meskipun lesi besar dapat
menyebabkan pembengkakan rahang yang tidak nyeri.
10
3) Peripheral Ameloblastoma
Ameloblastoma perifer jarang terjadi dan men yumbang sekitar 1-
4% dari semua ameloblastoma. Tumor ini mungkin timbul dari sisa-sisa
lamina gigi di bawah mukosa mulut atau dari sel-sel epitel basal epitel
permukaan.
a) Gambaran Klinis
Ameloblastoma perifer biasanya berupa lesi gingiva atau alveolar
mukosa alveolar yang tidak nyeri, tanpa ulserasi. gambaran klinis tidak
spesifik dan sebagian besar lesi secara klinis dianggap mewakili fibroma
atau granuloma piogenik. kebanyakan contoh lebih kecil dari 1,5 cm
tetapi lesi yang lebih besar telah dilaporkan. tumor telah ditemukan pada
pasien di rentang usia yang luas, tetapi sebagian besar terlihat pada
orang paruh baya, dengan rata-rata usia yang dilaporkan 52 tahun.
Ameloblastoma perifer paling sering ditemukan pada mukosa
gingiva dan alveolar posterior, dan mereka agak lebih umum di
mandibula daripada daerah maksila. dalam beberapa kasus, tulang
alveolar superfisial menjadi sedikit terkikis, tetapi keterlibatan tulang
yang signifikan tidak terjadi. beberapa contoh lesi mikroskopis identik
telah dilaporkan pada mukosa bukal pada beberapa jarak dari jaringan
lunak alveolar atau gingiva.
2.2.3 Patogenesis Ameloblastoma
Sebagian besar peneliti menganggap bahwa asal muasal
ameloblastoma bervariasi, tetapi pemicu terjadinya proses proliferasi
neoplastik jaringan epitelialnya belum diketahui. Neoplasma ini berasal
dari epithelium mandibula atau maxilla yang terlibat saat pembentukan
gigi. Mereka menyatakan kemungkinan epitelium ini berasal dari :
1) Sisa sel organ enamel
2) Sisa sel odontogenik (sel epitel Malassez atau sel Serres) sisa dental
lamina, sisa selubung Hertwig.
3) Epitel dari kista terutama kista dentigerous
 11

4) Epitel heterotropik dari bagian tubuh lain terutama kelenjar of the cyst. The overlying epithelial cells consist of loose stellate
hipofisis reticulum like cells3
5) Sel basal dari permukaan epitel yang membentuk tulang.1
Mekanisme invasi dan tumbuhnya ameloblastoma pada tingkat
molekular dipengaruhi oleh:
a) Protein-protein yang mempengaruhi degradasi matrik ekstraselular
diantaranya; MMPs, Extracellular matrix
metalloproteinase/EMMPRIN, Heparanase
b) Protein-protein yang terlibat dalam adhesi dan migrasi sel
diantaranya Syndecan, Integrins, Cadherins, dll
c) Protein yang mempengaruhi remodeling tulang; Interleukin-1alfa,
Interleukin-6, Tumor necrosis factor alpha, Osteopontin gambar 2 Histopatology of The Luminal Type
d) Protein yang mempengaruhi angiogenesis yaitu Fibroblast growth
Part of the epithelial lining changes into ameloblastic epithelium can
factor-1/FGF-1, FGF-2
be seen when basal layer of columnar or cuboidal cell become
e) Protein yang mempengaruhi proliferasi; p53, p27, Ki-67,Cyclin E,
hyperchromatic nuclei and reverse polarity and has basilar cytoplasmic
dll.2
vacoulation.
Adanya TNF-α yang berlebih, protein antiapoptosis (Bcl-2, Bcl-X,
2. The intraluminal type
bax), protein interface (fibroblast growth factor (FGF), matrix
Consists of one or more nodules of ameloblastoma proliferate and
metalloproteinases (MMPs)) meningkatkan pertumbuhan
projecting from the cystic lining into the lumen of the cyst. Often shows
ameloblastoma. Bagaimanapun juga, ameloblastoma memiliki tingkat
an arrangement similar to plexiform ameloblastoma and its called
proliferasi rendah. Mutasi dari gen p52 tidak terlihat memainkan peran
plexiform unicystic ameloblastoma.
dalam perkembangan ameloblastoma.
2.2.4 Histopathology of Ameloblastoma
1) Unicystic Ameloblastoma
Three histopathology variants namely, luminal, intraluminal and
mural types of unicystic ameloblastoma have been recognized.

1. The luminal types

Consists of a fibrous connective tissue wall line, totally or partially
lined by ameloblastomatous epithelium. Confined to the luminal surface gambar 3 Histopatology of The Intraluminal Type

3. The mural type
The fibrous wall is infiltrated by ameloblastic masses typical follicular
or plexiform ameloblastoma. Low recurrence rate.
gambar 4 Histopatology of The Mural Type
4. Peripheral (extraosseous) ameloblastoma
Have islands of ameloblastic epithelium that occupy the lamina
propria underneath the surface epithelium. The proliferating epithelium
may show any of the features described for the intraosseous
ameloblastoma; plexiform or follicular pattern are the most common.4
gambar 5 Histopatology of Peripheral (extraosseous) ameloblastoma
12
2) Histopatology Common Ameloblastoma
Common ameloblastoma biasa juga disebut simple ameloblastoma
atau follicular ameloblastoma. Ameloblastoma ini memiliki 6 gambaran
histopatologis, yaitu:
1. Pola folikuler
gambar 6 Histopatologi Pola Folikuler
Pola ini merupakan pola yang paling sering ditemui dan paling
mudah dikenal. Pola berbentuk pulau-pulau epitelium yang dikelilingi
oleh stroma jaringan ikat fibrosa. Epitel bagian luar membentuk
peripheral palisading dimana tersusun oleh sel-sel kolumnar atau
palisade yang menyerupai ameloblas. Inti sel berada pada kutub yang
berlawanan dari dasar membrane sehingga disebut juga reversed
polarization yang merupakan ciri khas dari pola folikuler. Pada central
mass tersusun oleh sel-sel berbentuk triangular mirip reticulum stealat
pada bell stage odontogenesis. Pada beberapa pulau, sel yang mirip
reticulum stealat ini akan mengalami degenerasi sehingga membentuk
central microcysts.
2. Pola pleksiform
 13

gambar 7 Histopatologi Pola pleksiform gambar 9 Histopatologi Variasi Sel Granuler

Pada pola ini, epitel berproliferasi membentuk pola fishnet atau mesh Sel sentra lebih jarang telihat membesar dan adat dengan granul
yang menyerupai jala. Epitel berbentuk untaian panjang dengan sel-sel eosinofilik yang menyerupai lisosom secara ultrastruktural.
kolumnar di bagian perifer. Sel basal tidak menyerupai ameloblas 5. Variasi sel basal
karena nucleus tidak mengalami reversed polarization.
3. Pola acanthomatous

gambar 10 Histopatologi Variasi Sel Basal

Sel basal kuboid yang padat berproliferasi pada helai sempit tanpa
gambar 8 Histopatologi Pola Acanthomatous adanya sel-sel yang menyerupai reticulum stealat (no central mass).
Pola acanthomatous, gambaran histopatologi mirip dengan pola 6. Ameloblastoma desmoplastik
folikuler namun ditandai dengan sel sentral yang bertransformasi
menjadi sel skuamous yang memproduksi keratin karena adanya
metaplasia skuamous.
4. Variasi sel granuler
 14

frekuentid memiliki komponen internal cysta, sepra sering kali

dimodelkan menjadi bentuk ukrian menjadi hoenycom ( beberapa
kompartemen kecil dan variasi berbeda) atau bubbel soap
( kompaartemen lebih besar pada ukuran variable). Umumnya lokulasi
lebih besar pada posterior mandibulaa dan anterior mandibula.
Association : terdapat jelas kecenderungan untuk
ameloblastomameluas resorpsi akar. Gigi berpindah tempat . karen
beberapa titik awal adalah oklusal sampai gigi. beberapa gigi berbentuk
secara apikal. Radiografi oklusal dapat mendemonstrasukan ekspanis
gambar 11 Histopatologi Ameloblastik Demoplastik seperti kista dan penipisal lempeng kortikan pada tulang berdekatan,
Epitel berbentuk pulau-pulau dan helaian kecil berjumlah sedikit meninggalkan sebuah tulang tipis ( cangkang telur). Perforasi aktual
memiliki sel kuboid yang berwarna gelap dikelilingi oleh jaringan pada tulang kedalam jaringn lunk sekitra atau jarak anatomis adalah
fibrosa padat yang luas menyerupai bekas luka atau scarlike. Jaringan feature terlambat ameloblastima. Tipe unicystc pada ameloblastima
fibrosa ini terlihat menekan pulau-pulau epitel. dapat menyebabkan ekspanis ekstim pada ramus mandibular dan sering
2.2.5 Gambaran Radiografi Ameloblastoma batas anterior ramus tidak lagi terlihat pada foto panoramik.
1) Radiografi AmeloblastomaUnicyst
Lokasi / site : sebagain besar ameloblasrima ebrkembang dalam
regio-molar ramus pada mandibula,tapi mereka dapat berpindah ke
daerag simfisial. Sebagian di rahang atas molar ketiga dan meluas ke
sinus maksila dan lantai nasal. pada salah satu rahng tumor ini dapat
bermula dalam psisis oklusal ke gigi bertumbuh.
Border : Ameloblastoma biasanya berbatas jelas dan tegas ( well
define) dan secara frekuentif digambarkan dengan batas kortikal. Batas
sering kali curved atau bengkok atau pada lesi kecil batas dan bentuk
dapat tidak dapat dibedakan. Batas pada lesi maksila biasanya lebih ill
defined.
Gambar 0-12. Radiografi Panoramik
Conten : Stuktur internal bervariasi dari radiolusen total sampai
ameloblastoma
campuran dengan keasaan septa tulang membentuk internal
compartemen. Septa ini biasanya koarse dan bengkok dan bermula dari
tulang normal yang terjebak dalam tumor. Karena tumor ini secara Gambar 15. Histopatologi Ameloblastoma Unicyst

Tampilan radiografi dari ameloblastpoma bervariasi sesuai dengan
tahap perkembangannya. Apakah ameloblastoma telah menembus baras
kortidak dan meluas ke jaringan lunak. Ameloblastoma (80%)
berkembang di sekitar regio gigi molar dan ramus mandibula, tetapi
tumor ini juga dapat meluas ke area symphyseal. Kebanyakan lesi yang
terjadi di rahang atas berada di area gigi molar ketiga dan diikuti oleh
sinus maksilaris dan dasar hidung. Lesi ameloblastoma biasanya
digambarkan dengan lesi radiolusen dengan batas irreguler, well define,
dengan kerusakan pada jaringan sekitar. Pada tahap awal
perkembangannya ameloblastoma dapat muncul sebagai lesi radiolusen
unilokular tanpa struktur internal. Untuk kasus-kasus lanjut cenderung
lebih besar dan juga berkembang ke arah kompartemen internal yang
dipisahkan oleh septa.
2.2.6 Diagnosis Banding Ameloblastoma
Ameloblastoma awal biasanya berkembang pada mandibula pasien
yang lebih muda. Lesi ini dapat menunjukkan kista dentigerous jika
terjadi sebagai radiolusen di sekitar mahkota gigi yang tidak erupsi.
Demikian pula, tumor monolocular yang telah melibatkan akar gigi
yang berfungsi mungkin menyerupai kista radikuler Ameloblastoma
dapat berbagi karakteristik radiografi umum dengan lesi lain juga,
seperti kista residual, kista tulang traumatik, kista periodontal lateral,
granuloma sel raksasa, dan myxomas odontogenik. Semua lesi ini,
kecuali kista residual dan kista periodontal lateral, cenderung terjadi
pada orang berusia pertengahan duapuluhan atau lebih muda;
ameloblastoma, bagaimanapun, biasanya berkembang pada pasien yang
lebih tua.
1) Kista Dentigerous
1. Gambaran Radiografi
15
Lokasi episentrum kista dentigerous ditemukan tepat di atas mahkota
gigi yang terlibat, yang biasanya adalah molar ketiga rahang bawah atau
kaninus rahang atas, gigi yang paling sering terkena. Hal yang perlu
diketahui adalah bahwa kista ini menempel pada cementoenamel
junction. Beberapa kista dentigerous bersifat eksentrik, berkembang dari
aspek lateral folikel sehingga menempati area di samping mahkota
bukan di atas mahkota. Kista yang berhubungan dengan molar ketiga
rahang atas sering tumbuh ke arah antrum rahang atas dan bisa
berkembang menjadi cukup besar sebelum dihilangkan. Kista yang
melekat pada mahkota molar mandibula dapat meluas ke arah yang
cukup jauh ke dalam ramus. Kista dentigerous biasanya memiliki
korteks well defined dengan batastegas dan jelas. Jika terdapat infeksi,
korteks mungkin hilang. Aspek internal benar-benar radiolusen kecuali
mahkota gigi yang terlibat.
Kista dentigerous memiliki kecenderungan untuk menggantikan dan
menyerap gigi yang berdekatan. Misalnya, molar ketiga rahang bawah
dapat dipindahkan ke daerah kondilus atau koronoid atau ke korteks
inferior dari mandibula. Lantai antrum rahang atas dapat berpindah
ketika kista menginvasi antrum, dan kista dapat menggeser kanal saraf
alveolar inferior ke arah inferior. Kista yang tumbuh lambat ini sering
memperluas batas kortikal luar rahang yang terlibat.
2. Gambaran Histopatologi
Fibrosa jaringan pendukung pada kista ini biasanya menunjukan
adanya epitel Squamos yang strafikasi. Pada kista dentigerous yang
tidak terinflamasi memiliki epitel lining yang tidak berkeratin dan
memiliki sel layers sebanyak empat hingga enam ketebalannya.
Kemudian, mungkin ditemukan sel mukosa, sel siliasi, dan terkadang sel
sebaceous pada epitelium lining. Epitelium ini – perlekatan jaringan
konektiv biasanya berbentuk datar, walaupun pada kasus dengan second
inflamasi, nampak adanya bercak – bercak.
 16

aspek internal rahang, menyebabkan ekspansi minimal. Ini terjadi di

seluruh mandibula kecuali untuk proses ramus dan koronoid atas, di
mana ekspansi besar dapat terjadi. KOT dapat menggantikan dan
meresorpsi gigi tetapi pada tingkat yang sedikit lebih rendah daripada
kista dentigerous.
2. Gambaran Histopatologis
KOT memiliki gambaran mikroskopis yang tidak sama, ada
yang dengan lapisan parakeratosis, epitel squamosal berlapis,
dengan lapisan 6-8 sel yang tebal, permukaan yang terang yang
diselubungi oleh lapisan parakeratin yang bergelombang, lapisan
basal yang seperti pagar dan kuboid dengan tonjolan,dengan inti yang
hiperkromatik dan berkurangnya papilla epidermis. Hubungan epitel
gepeng dengan jaringan ikat meghasilkan batas dari epitel.
Pengelupasan dari parakeratin biasanya mengisi lumen kista dan
terlihat pada saat operasi seperti krim. Pulau-pulau epitel yang
2) Keratocyst Odontogenic Tumor lainnya dan kista dapat terlihat mengelilingi jaringan ikat dan
1. Gambaran Radiografi dapat menjadi indicator dari adanya NBCCS.
Lokasi yang paling umum dari KOT adalah bagian posterior dari
mandibula (90% terjadi pada kaninus) dan ramus (lebih dari 50%).
Episentrum terletak lebih superior daripada kanal saraf alveolar
inferior. Jenis kista ini kadang-kadang memiliki posisi perikoronal yang
sama dan tidak dapat dibedakan dari kista dentigerous. Pinggiran dan
bentuk. Seperti halnya kista lainnya, KOT biasanya menunjukkan bukti
adanya batas kortikal kecuali jika mereka menjadi terinfeksi sekunder.
Kista mungkin memiliki bentuk bulat atau oval halus identik dengan
kista lainnya, atau mungkin memiliki scallop border. Struktur internal
yang paling umum adalah radiolusen. Kehadiran keratin internal tidak
meningkatkan radiopacity. Dalam beberapa kasus, septa internal dapat
timbul dan memberikan gambaran lesi menjadi multilokular. arakteristik
penting KOT adalah kecenderungannya untuk tumbuh di sepanjang
 17

septa are better defined and divide the internal aspect into
3) Giant Cell Granuloma compartments, creating a multilocular appearance. 5
Periphery: As the lesion grows relatively slowly, it usually produces
CGCG usually occurs predominantly in children and young adults,
a well- defined radiographic margin in the mandible. In most cases
with more than 60% of all cases occurring in the first 3 decades of life
periphery shows no evidence of cortication. Lesions in maxilla may
and has a distinct sex predilection, with a female to male ratio of 2:1.
have ill- defined, almost malignant appearing borders. 5
The lesion has frequently been reported to be confined to the tooth-
Effects on surrounding structures: Often displace and resorb teeth.
bearing areas of the jaws.5 Lesions occur more frequently in the
Resorption of tooth roots is not a constant feature, but when it occurs, it
mandible than in the maxilla, (3 times more often in mandible) is more
may be profound and irregular in outline. 5 The lamina dura of teeth
common in the anterior region of the jaws (generally anterior to 1st
within the lesion usually is missing. The inferior alveolar canal may be
molar), and mandibular lesions frequently extend across the midline. 5
displaced in an inferior direction. This lesion has strong propensity to
Rarely, the lesions involve the posterior jaws, including the ramus
expand the cortical boundaries of the mandible and maxilla. 5 The
and condyle. CGCG typically produces an asymptomatic pain- less
expansion is usually uneven or undulating in nature, which may give the
expansion or swelling of the affected jaw. 5 Cortical plates are thinned,
appearance of a double boundary when the expansion is viewed by use
with sometimes perforation but gross soft tissue involvement is rare as
of occlusal film. The bone forming the border of the expanded mandible
often remains limited to its effects on periosteum.
often has a granular texture compared with cortical bone. In some
Earliest sign : Expansion of bone with premature loosening and
instances the outer cortical plate of bone is destroyed instead of
shedding of deciduous teeth. Jaw swelling associated with facial
expanded; this occurs more often in maxilla, where the cortical bone
asymmetry. Usually painless, but local discomfort may be present. 5
destruction may give the lesion a malignant appearance. 5
SIGNS: Palpation may elicit tenderness. Usually Growth is slow,
although it may grow rapidly, creating the suspicion of a malignancy.
The overlying mucosa may have a purple color.
Teeth : Teeth in the area may become mobile but maintain their
vitality, until they are exfoliated. Solitary unilocular or multilocular
radiolucency. Internal Structure: Some CGCG lesions show no evidence
of internal structure especially small lesions.5 Other cases have subtle
granular pattern of calcification that may require a bright light source
behind the film to enable visualization. Occasionally this granular bone
is organized into ill- defined, wispy septa. 5 This characteristic is even
stronger if a small indentation of expanded cortical margin is seen at the
gambar 13 Radiography of Giant Cell Granuloma
point where this right angle septum originates. In some instances the

A giant cell granuloma in the anterior mandible with no evidence of
internal structure.
4) Odontogenic Myxoma
The odontogenic myxoma is a benign mesenchymal odontogenic
tumor that occurs most often in young individuals between 10 and 29
years of age.6. Odontogenic myxoma is a rare intraosseous neoplasm,
which is benign but locally aggressive. It rarely appears in any bone
other than the jaws. It is considered to be derived from the mesenchymal
portion of the tooth germ. Clinically, it is a slow-growing, expansile,
painless, non-metastasizing, central tumor of jaws, chiefly the
mandible.7
gambar 14 Radiograph of Odontogenic Myxoma
The odontogenic myxoma may appear unilocular and multilocular
and often exhibits a multilocular, honeycombed radiolucency
radiographically. The radiographic margins may be poorly define or
scalloped. The tumor may become quite large and cause tooth
displacement. 6
The majority of the myxomas are almost always asymptomatic,
although some patients present with progressive pain in lesions invading
into surrounding structures with eventual neurological disturbances. 5
18
Complete surgical excision can treat odontogenic myxoma. The surgery
extent depends on tumor size. Tumor can persist for years or decades
afterwards without symptoms.6
5) Ossifying fibroma (OF)
gambar 15
Radiograph of
Ossifying
Fibroma
Ossifying fibroma are known as cemento-ossifying fibroma. It
derived from the periodontal ligament. It is characterized by the
replacement of normal bone by fibrous tissue and newly formed bone or
cementum-like material.5 There are two different types of OF which is
juvenile trabecular ossifying fibroma (JTOF) and juvenile
psammomatoid ossifying fibroma (JPOF). 5
OF is primarily found in the posterior mandible, JPOF occurs in
the bony walls of the paranasal sinuses, and JTOF commonly presents in
the maxilla. 5 All OF is painless, slow growing, expansile osseous
lesions. The radiographic appearance include a well-defined expansile
mass with internal calcification. Root displacement and root resorption
may occur.85

2.2.7 Perawatan Amelobastoma
Terdapat 3 jenis perawatan untuk ameloblastoma, yakni perawatan
konservatif, irradiasi dan radikal. Menurut Nakamura dkk (2002),
Tingkat rekurensi dari ameloblastoma tergantung pada tipe dari
operasinya dan berkisar antara 15-25% setelah operasi radikal sampai
75-90% setelah tindakan operasi konservatif. Rekurensi disebabkan
karena saat pengambilan ameloblastoma tidak bersih sehingga masih
ada jaringan patologis yang tertinggal dan berkembang kembali.
Perawatan konservatif terdiri dari enukleasi dan kuretase. Indikasi
perawatan konservatif adalah pada penderita usia muda dan
ameloblastoma unikistik .Sedangkan perawatan radikal yaitu dengan
cara reseksi segmental (blok lokal / en blok), reseksi marginal atau
subtotal, sampai dengan modifikasinya yaitu hemimaksilektomi atau
hemimandibulektomi, yaitu dimana pengambian tumor dilakukan
dengan menyertakan jaringan lunak dan tulang yang normal
secukupnya. Bila ameloblastoma relatif kecil, tumor dapat diambil
melalui intraoral, sedangkan ameloblastoma yang besar mungkin
memerlukan reseksi rahang.
Kuretase dan enukleasi yang sering dilakukan pada masa lalu
sekarang tidak digunakan karena tingkat rekurensi yang tinggi. Kuretase
biasanya berhasil untuk perawatan ameloblastoma unikistik. Untuk
ameloblastoma unikistik perawatan dengan enukleasi dan kuretase
cukup bila elemen ameloblastik sebatas lumen kista dengan atau tanpa
ekstensi tumor intraluminal, setelah enukleasi atau kuretase biasanya
diaplikasikan Carnoy’s solution, yaitu bahan fiksatif sebagai terapi
tambahan untuk mengeliminasi sisa- sisa epitel kista dan mencegah
rekurensi lesi. Selain itu terdapat terapi lain berupa irradiasi atau
radioterapi. Terapi ini dapat mengecilkan ukuran dari ameloblastoma.
Irradiasi hanya diindikasikan untuk ameloblastoma yang tidak dapat
dioperasi seperti pada bagian posterior mandibula. Irradiasi sudah tidak
19
direkomendasikan lagi dikarenakan sifat ameloblastoma yang
radioresisten.
2.2.8 Prognosis of Ameloblastoma
Palliative therapy may be achieved with enucleation and curettage
procedures and is indicated only for individuals who prefer and request
palliation over curative resection or for whom anaesthetic and surgical
risks are too great to undergo a curative resection. Recurrence with
enucleation and curettage procedures is expected (70 to 85%) but will
take about 5 years to become clinically apparent. Therefore, it may
achieve effective short term palliation. 9
Enucleation and curettage is not advised because recurrences develop
after 5 years and frequently result in large, extensively destructive
tumors. In addition, the process of enucleation and curettage has a
potential for tumor seeding. The particulation of an ameloblastoma by
the curettage itself and the rotary action of bur often used to remove
bone is known to implant tumor cells within soft tissues resulting in
unresectable and debilitating tumor recurrences. 9
Ameloblastomas treated by resection seldom recur (98% cure rate).
Enucleation and curettage procedures are associated with a high
incidence of recurrence (70 to 85%). The concern of a malignant
ameloblastoma is always present if a recurrence develops. However,
repeated surgeries have no real means of inducing malignant changes.
Those that recur as large, unresectable tumors after enucleation and
curettage procedures clinically do not metastasize and remain
histologically benign. They are often life threatening by their location
rather than their biology. Those that recur and metastasize represent the
rare ameloblastoma that was malignant from the outset or was
developing a malignant biology on its own
20