Nama/ NPM : Rika Ramadhanti/ 160112190060

Pembimbing : drg. Dwi Putri Wulansari

Tanggal ACC : Rabu, 3 Februari 2021

INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS PADJADJARAN
Jl. Sekeloa Selatan I Bandung 40135 Telp. (022) 2533044

Surat Konsul Intern RSGM Unpad

Kepada Yth TS drg. Dwi Putri Wulansari
di Instalasi Radiologi Kedokteran Gigi
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Padjadjaran
Mohon dilakukan pemeriksaan radiografi untuk pasien,
Nama : Rusi Suci Lestari ................ No Medrek: 2020-010502......
Tanggal lahir/ Umur/ Jenis Kelamin : 16 Maret 1997 / 23 tahun / Perempuan...........
Alamat : Jalan Kanayakan Baru...... No Telepon : 081649201048..
Dari Bagian : Konservasi ........................................................................
Tipe Radiografi
Intra Oral (RVG) Ekstra Oral (Digital)
□ Periapikal □ Panoramik
□ Paralel Gigi : .... □ Standar
□ Bisektris Gigi : 22 □ TMJ
□ Bitewing Gigi … □ Cephalometri
□ Oklusal: Lateral
□ Maksila □ Postero Anterior
□ Mandibula □ Carpal/ Hand Wrist
□ Slob Gigi ... □ Water's
□ Antero Posterior/ Posterior
Anterior
□ Lateral
□ Towns/ Reverse Towne
□ Sub Mento Vertex
□ Lainnya

CBCT 3D
Rahang/ Regio/ Gigi: FOV Kasus
□ 5x5 □ Endodontik
_ □ 6x8 □ Implant
_ □ 8x8 □ TMJ
_ □ 6x15 □ Impaksi Gigi
_ □ 13x15 □ Kualitas Tulang
□ Burn ke CD □ Lesi
□ Lainnya ……….

Diagnosa / keterangan klinis : Pulpitis Reversible gigi 22

Pemeriksaan Klinis
Ekstra Oral & Intra oral Gigi : 25
Tes Dingin : +
Wajah : simetris, cembung, TAK Mukosa labial dan bukal : normal Tes Sondasi : -
Mata : isokhor, nonanemis, nonikterik Palatum : normal Tes Perkusi : -
Hidung : TAK Dasar mulut : normal Tes Tekan : -
Bibir : TAK Uvula, tonsil : normal Tes Mobility : -
TMJ : TAK Lidah : normal Tes Jaringan : normal
Bandung, 15 Januari 2021
Salam Sejawat,

No Handphone :08111222333
* Salinan data radiograf digital akan dikirimkan melalui WhatsApp