1

RUMAH SAKIT PERTAMINA PLAJU (RSPPlj)

KOMITE MEDIK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM RSPPlj
Nama Dokter : Spesialis : Tanda tangan :
Dokter Umum
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesifikasi Berlaku hingga :
Petunjuk :
Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar "Kode untuk Dokter" yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap Dokter
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/ atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan mitra bestari pada kolom persetujuan
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh hak yang tersedia. Persetujuan mitra bestari kepada
istimewa klinik yang tercantum. Tanda tangan Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis
dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan (clinical appoinment) dari Direktur RSPPlj Bubuhkan
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah tanda tangan mitra bestari pada akhir bagian II
dafatr hak istimewa klinis ini disetujui maka harus (Rekomendasi mitra bestari).
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervise 2. Disetujui di bawah pengawasan
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena 3. Tak disetujui, bukan kompetensinya
bukan kompetensinya
Tanggal Mengetahui, Ketua KSM Dokter Umum

Oktober 2020 dr. Almal Fuad

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

 2
DOKTER UMUM RSPPlj

A. DAFTAR PENYAKIT
Core Clinical Privilege adalah kewenangan klinis untuk memberikan pelayanan berdasarkan Standar
Kompetensi Dokter Indonesia
Kode Jenis Pelayanan Permintaan Rekomendasi
SISTEM SARAF -
1. Kejang demam 1
2. Tetanus 2
3. HIV AIDS tanpa komplikasi 1
4. Tension headache 1
5. Migren 1
6. Bells’ palsy 2
7. Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo) 1
PSIKIATRI -
8. Gangguan somatoform 2
9. Insomnia 1
SISTEM INDRA -
10. Benda asing di konjungtiva 2
11. Konjungtivitis 1
12. Perdarahan subkonjungtiva 1
13. Mata kering 1
14. Blefaritis 2
15. Hordeolum 1
16. Trikiasis 2
17. Episkleritis 2
18. Hipermetropia ringan 1
19. Miopia ringan 1
20. Astigmatism ringan 1
21. Presbiopia 1
22. Buta senja 1
23. Otitis eksterna 1
24. Otitis media akut 1
25. Serumen prop 1
26. Mabuk perjalanan 1
27. Furunkel pada hidung 2
28. Rhinitis akut 1
29. Rhinitis vasomotor 1
30. Rhinitis alergika 1
31. Benda asing 1
32. Epistaksis 1
33. Influenza 1
34. Pertusis 2
35. Faringitis 1
36. Tonsilitis 1
37. Laringitis 1
38. Asma bronkial 1
39. Bronkitis akut 1
40. Pneumonia, bronkopneumonia 1
41. Tuberkulosis paru tanpa komplikasi 1
SISTEM KARDIOVASKULER -
42. Hipertensi esensial 1
SISTEM GASTROINTESTINAL, HEPATOBILIER DAN -
PANKREAS
43. Kandidiasis mulut 1
44. Ulkus mulut (aptosa, herpes) 2
 3 1
45. Parotitis
46. Infeksi pada umbilikus 1
47. Gastritis 1
48. Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) 1
49. Refluks gastroesofagus 1
50. Demam tifoid 1
51. Intoleransi makanan 1
52. Alergi makanan 1
53. Keracunan makanan 1
54. Penyakit cacing tambang 1
55. Strongiloidiasis 2
56. Askariasis 2
57. Skistosomiasis 2
58. Taeniasis 2
59. Hepatitis A 1
60. Disentri basiler, disentri amuba 1
61. Hemoroid grade 1-2 1
SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIH -
62. Infeksi saluran kemih 1
63. Gonore 1
64. Pielonefritis tanpa komplikasi 2
65. Fimosis 1
66. Parafimosis 1
SISTEM REPRODUKSI -
67. Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan nongonore) 1
68. Infeksi saluran kemih bagian bawah 1
69. Vulvitis 1
70. Vaginitis 1
71. Vaginosis bakterialis 1
72. Salpingitis 2
73. Kehamilan normal 1
74. Aborsi spontan komplit 2
75. Anemia defisiensi besi pada kehamilan 1
76. Ruptur perineum tingkat 1-2 2
77. Abses folikel rambut atau kelenjar sebacea 1
78. Mastitis 1
79. Cracked nipple 1
80. Inverted nipple 1
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK DAN NUTRISI -
81. Diabetes melitus tipe 1 1
82. Diabetes melitus tipe 2 1
83. Hipoglikemia ringan 1
84. Malnutrisi energi-protein 1
85. Defisiensi vitamin 1
86. Defisiensi mineral 1
87. Dislipidemia 1
88. Hiperurisemia 1
89. Obesitas 1
SISTEM HEMATOLOGI DAN IMMUNOLOGI -
90. Anemia defisiensi besi 1
91. Limfadenitis 1
92. Demam dengue, DHF 1
93. Malaria 2
94. Leptospirosis (tanpa komplikasi) 1
95. Reaksi anafilaktik 1
SISTEM MUSKULOSKELETAL -
96. Ulkus pada tungkai 2
 4 2
97. Lipoma
SISTEM INTEGUMEN -
98. Veruka vulgaris 2
99. Moluskum kontagiosum 2
100. Herpes zoster tanpa komplikasi 1
101. Morbili tanpa komplikasi 1
102. Varisela tanpa komplikasi 1
103. Herpes simpleks tanpa komplikasi 1
104. Impetigo 1
105. Impetigo ulseratif (ektima) 1
106. Folikulitis superfisialis 1
107. Furunkel, karbunkel 1
108. Eritrasma 2
109. Erisipelas 2
110. Skrofuloderma 2
111. Lepra 2
112. Sifilis stadium 1 dan 2 2
113. Tinea kapitis 1
114. Tinea barbe 1
115. Tinea fasialis 1
116. Tinea korporis 1
117. Tinea manus 1
118. Tinea unguium 1
119. Tinea kruris 1
120. Tinea pedis 1
121. Pitiriasis vesikolor 1
122. Kandidosis mukokutan ringan 1
123. Cutaneus larva migran 2
124. Filariasis 2
125. Pedikulosis kapitis 1
126. Pedikulosis pubis 1
127. Skabies 1
128. Reaksi gigitan serangga 1
129. Dermatitis kontak iritan 1
130. Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) 1
131. Dermatitis numularis 1
132. Napkin eczema 1
133. Dermatitis seboroik 1
134. Pitiriasis rosea 2
135. Akne vulgaris ringan 1
136. Hidradenitis supuratif 1
137. Dermatitis perioral 1
138. Miliaria 1
139. Urtikaria akut 1
140. Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption 2
141. Vulnus laseratum, punctum 1
142. Luka bakar derajat 1 dan 2 1
ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL -
143. Kekerasan tumpul 1
144. Kekerasan tajam 1

B. KETRAMPILAN KLINIS
Core Clinical Privilege adalah kewenangan klinis untuk memberikan pelayanan berdasarkan Standar
Kompetensi Dokter Indonesia
Kode 5 Tingkat Rekomendasi
Jenis Pelayanan kompetensi
SISTEM SARAF -
1. Pemeriksaan indra penciuman 1
2. Inspeksi lebar celah palpebra 1
3. Inspeksi pupil (ukuran dan bentuk) 1
4. Reaksi pupil terhadap cahaya 1
5. Reaksi pupil terhadap obyek dekat 1
6. Penilaian gerakan bola mata 1
7. Penilaian diplopia 2
8. Penilaian nistagmus 2
9. Refleks kornea 1
10. Pemeriksaan funduskopi 2
11. Penilaian kesimetrisan wajah 1
12. Penilaian kekuatan otot temporal dan masseter 1
13. Penilaian sensasi wajah 1
14. Penilaian pergerakan wajah 1
15. Penilaian indra pengecapan 1
16. Penilaian indra pendengaran (lateralisasi, konduksi udara dan 1
tulang
17. Penilaian kemampuan menelan 2
18. Inspeksi palatum 1
19. Penilaian otot sternomastoid dan trapezius 2
20. Lidah, inspeksi saat istirahat 1
21. Lidah, inspeksi dan penilaian sistem motorik (misalnya 1
dengan dijulurkan keluar )
22. Inspeksi: postur, habitus, gerakan involunter 1
23. Penilaian tonus otot 1
24. Penilaian kekuatan otot 1
25. Inspeksi cara berjalan (gait) 1
26. Shallow knee bend 2
27. Tes Romberg 1
28. Tes Romberg dipertajam 1
29. Tes telunjuk hidung 1
30. Tes tumit lutut 1
31. Tes untuk disdiadokinesis 2
32. Penilaian sensasi nyeri 2
33. Penilaian sensasi suhu 2
34. Penilaian sensasi raba halus 2
35. Penilaian rasa posisi (proprioseptif) 1
36. Penilaian sensasi diskriminatif (misal stereognosis) 2
37. Penilaian tingkat kesadaran dengan skala koma Glasgow 1
(GCS)
38. Penilaian orientasi 1
39. Penilaian kemampuan berbicara dan berbahasa termasuk 2
penilaian afasia
40. Penilaian daya ingat/memori 1
41. Penilaian konsentrasi 1
42. Refleks tendon (bisep, trisep, pergelangan, patela, tumit) 1
43. Refleks abdominal 2
44. Refleks kremaster 2
45. Refleks anal 2
46. Tanda Hoffmann-Tromner 2
47. Respon plantar (termasuk grup Babinski) 1
48. Snout reflex 1
49. Refleks menghisap /rooting reflex mengenggam 1
palmar /graps reflex glabela palmomental
 6 1
50. Refleks menggengam palmar/grasp reflex
51. Refleks glabela 2
52. Refleks palmomental 2
53. Inspeksi tulang belakang saat bergerak 1
54. Perkusi tulang belakang 2
55. Palpasi tulang belakang 1
56. Mendeteksi nyeri diakibatkan tekanan vertikal 2
57. Penilaian fleksi lumbal 2
58. Penilaian fontanel 2
59. Tanda Patrick dan kontra-Patrick 1
60. Tanda Chvostek 2
61. Tanda Lasegue 1
62. Interpretasi X-Ray tengkorak 1
63. Interpretasi X-Ray tulang belakang 1
PSIKIATRI 1
64. Autoanamnesis dengan pasien 1
65. Alloanamnesis dengan anggota umum/orang lain yang 1
bermakna
66. Memperoleh data mengenai keluhan/masalah utama 1
67. Menelusuri riwayat perjalanan penyakit sekarang/dahulu 1
68. Memperoleh data bermakna mengenai riwayat perkembangan 1
pendidikan, pekerjaan, perkawinan.
69. Penilaian status mental 1
70. Penilaian kesadaran 1
71. Penilaian persepsi orientasi intelegensi secara klinis 1
72. Penilaian orientasi 1
73. Penilaian intelegensi secara klinis 1
74. Penilaian bentuk dan isi pikir 1
75. Penilaian mood dan afek 1
76. Penilaian motorik 1
77. Penilaian pengendalian impuls 2
78. Penilaian kemampuan menilai realitas (judgement) 2
79. Penilaian kemampuan tilikan (insight) 2
80. Penilaian kemampuan fungsional (general assessment of 2
functioning)
81. Menegakkan diagnosis kerja berdasarkan kriteria diagnosis 2
multiaksial
82. Membuat diagnosis banding (diagnosis differensial) 2
83. Identifikasi kedaruratan psikiatrik 2
84. Identifikasi masalah di bidang fisik, psikologis, sosial 2
85. Mempertimbangan prognosis 1
86. Menentukan indikasi rujuk 1
87. Melakukan Mini Mental State Examination 2
88. Melakukan kunjungan rumah apabila diperlukan 1
89. Melakukan kerja sama konsultatif dengan teman sejawat 1
lainnya
SISTEM INDRA -
90. Penilaian penglihatan bayi, anak, dan dewasa 1
91. Penilaian refraksi, subjektif 1
92. Lapang pandang, Donders confrontation test 1
93. Lapang pandang, Amsler panes 1
94. Inspeksi kelopak mata 1
95. Inspeksi kelopak mata dengan eversi kelopak atas 2
96. Inspeksi bulu mata 1
97. Inspeksi konjungtiva, termasuk forniks 1
98. Inspeksi sklera 1
99. Inspeksi orifisium duktus lakrimalis 1
 7 1
100. Palpasi limfonodus pre-aurikular
101. Penilaian posisi dengan corneal reflex images 2
102. Penilaian posisi dengan cover uncover test 2
103. Pemeriksaan gerakan bola mata 1
104. Penilaian penglihatan binokular 1
105. Inspeksi pupil 1
106. Penilaian pupil dengan reaksi langsung terhadap cahaya 1
dan konvegensi
107. Inspeksi media refraksi dengan transiluminasi (pen light) 1
108. Inspeksi kornea 1
109. Tes sensivitas kornea 1
110. Inspeksi bilik mata depan 1
111. Inspeksi iris 1
112. Inspeksi lensa 1
113. Funducopy untuk melihat fundus reflex 2
114. Funducopy untuk melihat pembuluh darah, papil, makula 2
115. Tekanan intraokular, estimasi dengan palpasi 2
116. Tekanan intra okuler, pengukuran dengan indentasi 2
tonometer (Schiötz)
117. Tes penglihatan warna (dengan buku Ishihara 12 plate) 1
118. Inspeksi aurikula, posisi telinga, dan mastoid 1
119. Pemeriksaan meatus auditorius externus dengan otoskop 1
120. Pemeriksaan membran timpani dengan otoskop 1
121. Menggunakan cermin kepala 1
122. Menggunakan lampu kepala 1
123. Test pendengaran, pemeriksaan garpu tala (Weber, 1
Rinne, Schwabach)
124. Tes pendengaran, tes berbisik 1
125. Pemeriksaan pendengaran pada anak-anak 1
126. Penilaian obstruksi hidung 1
127. Uji penciuman 1
128. Rinoskopi anterior 2
129. Transluminasi sinus frontalis & maksila 1
130. Peresepan kacamata pada kelainan refraksi ringan 1
(sampai dengan 5D tanpa silindris) untuk mencapai visus
6/6
131. Peresepan kacamata baca pada 1
penderita dengan visus jauh normal atau dapat dikoreksi
menjadi 6/6
132. Pemberian obat tetes mata 1
133. Aplikasi salep mata 1
134. To apply eyes dressing 2
135. Melepaskan protesa mata 2
136. Mencabut bulu mata 2
137. Membersihkan benda asing dan debris di konjungtiva 1
138. Manuver Valsalva 1
139. Pembersihan meatus auditorius eksternus dengan 1
usapan
140. Pengambilan serumen menggunakan kait atau kuret 1
141. Pengambilan benda asing di telinga 1
142. Menghentikan perdarahan hidung 2
143. Pengambilan benda asing dari hidung 2
SISTEM RESPIRASI -
144. Inspeksi leher 1
145. Palpasi kelenjar ludah (submandibular, parotid) 1
146. Palpasi nodus limfatikus brakialis 1
147. Palpasi kelenjar tiroid 1
 8 2
148. Usap tenggorokan (throat swab)
149. Penilaian respirasi 1
150. Inspeksi dada 1
151. Palpasi dada 1
152. Perkusi dada 1
153. Auskultasi dada 1
154. Persiapan, pemeriksaan sputum, dan interpretasinya 2
(Gram dan Zieh Nielsen (BTA)
155. Uji fungsi paru/spirometri dasar 2
156. Interpretasi Rontgen/foto toraks 1
157. Dekompresi jarum 2
158. Perawatan WSD 2
159. Terapi inhalasi/nebulisasi 1
160. Terapi oksigen 1
161. Edukasi berhenti merokok 1

SISTEM KARDIOVASKSULER -
162. Inspeksi dada 1
163. Palpasi denyut apeks jantung 1
164. Palpasi arteri karotis 1
165. Perkusi ukuran jantung 1
166. Auskultasi jantung 1
167. Pengukuran tekanan darah 1
168. Pengukuran tekanan vena jugularis (JVP) 1
169. Palpasi denyut arteri ekstremitas 1
170. Penilaian denyut kapiler 1
171. Penilaian pengisian ulang kapiler (capillary refill) 1
172. Deteksi bruits 1
173. Tes (Brodie) Trendelenburg 2
174. Elektrokardiografi (EKG): pemasangan dan inter-prestasi 1
hasil EKG sederhana (VES,AMI, VT, AF)
175. Pijat jantung luar 1
176. Resusitasi cairan 2
SISTEM GASTROINTESTINAL, HEPATOBILIER DAN -
PANKREAS
177. Inspeksi bibir dan kavitas oral 1
178. Inspeksi tonsil 1
179. Penilaian pergerakan otot-otot hipoglosus 2
180. Inspeksi abdomen 1
181. Inspeksi lipat paha/inguinal pada saat tekanan abdomen 1
meningkat
182. Palpasi (dinding perut, kolon, hepar, lien, aorta, rigiditas 1
dinding perut )
183. Palpasi hernia 1
184. Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas ( Blumberg test) 1
185. Pemeriksaan psoas sign 2
186. Pemeriksaan obturator sign 2
187. Perkusi (pekak hati dan area traube) 1
188. Pemeriksaan pekak beralih (shifting dullness) 1
189. Pemeriksaan undulasi (fluid thrill) 1
190. Pemeriksaan colok dubur (digital rectal examination) 1
191. Palpasi sacrum 2
192. Inspeksi sarung tangan pascacolok-dubur 1
193. Persiapan dan pemeriksaan tinja 1
194. Pemasangan pipa nasogastrik (NGT) 2
195. Nasogastric suction 2
196. Mengganti kantong pada kolostomi 2
 9 2
197. Enema
198. Anal swab 1
199. Identifikasi parasit 2
200. Pemeriksaan feses (termasuk darah samar, protozoa, 2
parasit, cacing )
SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIH -
201. Pemeriksaan bimanual ginjal 1
202. Pemeriksaan nyeri ketok ginjal 1
203. Perkusi kandung kemih 1
204. Palpasi prostat 2
205. Swab uretra 2
206. Persiapan dan pemeriksaan sedimen urine (menyiapkan 1
slide dan uji mikroskopis urine)
207. Permintaan pemeriksaan BNO IVP 1
208. Pemasangan kateter uretra 2
209. Sirkumsisi 2
SISTEM REPRODUKSI -
210. Inspeksi penis 1
211. Inspeksi skrotum 1
212. Palpasi penis, testis, duktus spermatik epididimis 1
213. Transluminasi skrotum 2
214. Pemeriksaan fisik umum termasuk pemeriksaan payudara 1
(inspeksi dan palpasi )
215. Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna 1
216. Pemeriksaan spekulum: inspeksi vagina dan serviks 1
217. Pemeriksaan bimanual: palpasi vagina, serviks, korpus 2
uteri dan ovarium
218. Melakukan swab vagina 2
219. Duh (discharge) genital: bau, pH, pemeriksaan dengan 2
pewarnaan Gram, salin, dan KOH
220. Melakukan Pap’s smear 2
221. Pemeriksaan IVA 2
222. Penilaian hasil pemeriksaan semen 2
223. Kurva temperatur basal, instruksi, penilaian hasil 2
224. Pemeriksaan mukus serviks, Tes fern 2
225. Melatih pemeriksaan payudara sendiri 1
226. Insisi abses Bartholini 2
227. Konseling kontrasepsi 1
228. Insersi dan ekstraksi IUD 2
229. Kontrasepsi injeksi 1
230. Penanganan komplikasi KB (IUD, pil, suntik, implant) 1
231. Identifikasi kehamilan risiko tinggi 1
232. Konseling prakonsepsi 1
233. Pelayanan perawatan antenatal 1
234. Inspeksi abdomen wanita hamil 1
235. Palpasi: tinggi fundus, manuver Leopold, penilaian posisi 1
dari luar
236. Mengukur denyut jantung janin 2
237. Pemeriksaan dalam pada kehamilan muda 2
238. Pemeriksaan pelvimetri klinis 2
239. Tes kehamilan 1
240. Permintaan pemeriksaan USG obsgin 1
241. Pemeriksaan USG obsgin (skrining obstetri) 2
242. Pemeriksaan obstetri (penilaian serviks, dilatasi, 2
membran, presentasi janin dan penurunan )
243. Menolong persalinan fisiologis sesuai Asuhan 2
Persalaianan Normal (APN)
 10 2
244. Pemecahan membran ketuban sesaat sebelum
melahirkan
245. Anestesi lokal di perineum 2
246. Episiotomi 2
247. Resusitasi bayi baru lahir 2
248. Menilai skor Apgar 2
249. Pemeriksaan fisik bayi baru lahir 2
250. Postpartum: pemeriksaan tinggi fundus, plasenta: 2
lepas/tersisa
251. Memperkirakan/mengukur kehilangan darah sesudah 2
melahirkan
252. Menjahit luka episiotomi serta laserasi derajat 1 dan 2 2
253. Insiasi menyusui dini (IMD) 2
254. Kompresi bimanual (eksterna, interna, aorta) 2
255. Menilai lochia 2
256. Palpasi posisi fundus 2
257. Payudara: inspeksi, manajemen laktasi, masase 2
258. Mengajarkan hygiene 1
259. Konseling kontrasepsi/ KB pascasalin 1
260. Perawatan luka episiotomi 1
261. Perawatan luka operasi caesar 2
SISTEM ENDOKRIN, METABOLISME DAN NUTRISI
262. Penilaian status gizi (termasuk pemeriksaan antropometri 1
263. Penilaian kelenjar tiroid: hipertiroid dan hipotiroid 1
264. Pengaturan diet 1
265. Penatalaksanaan diabetes melitus tanpa komplikasi 1
266. Pemberian insulin pada diabetes melitus tanpa komplikasi 1
267. gula darah (dengan Point of Care Test POCT) 1
268. Pemeriksaan glukosa urine (Benedict) 1
269. Anamnesis dan konseling kasus gangguan metabolisme 1
dan endoktin
SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI
270. Palpasi kelenjar limfe 1
271. Persiapan dan pemeriksaan hitung jenis leukosit 2
272. Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) 2
273. Pemeriksaan profil pembekuan (bleeding time, clotting 2
time )
274. Pemeriksaan Laju endap darah/kecepatan endap darah 2
(LED/KED)
275. Permintaan pemeriksaan hematologi berdasarkan indikasi 1
276. Permintaan pemeriksaan imunologi berdasarkan indikasi 1
277. Skin test sebelum pemberiaan obat injeksi 1
278. Pemeriksaan golongan darah dan inkompatibilitas 2
279. Anamnesis dan konseling anemia defisiensi besi, 1
thalasemia, dan HIV
280. Penentuan indikasi dan jenis transfusi 2
SISTEM MUSKULOSKELETAL
281. Inspeksi gait 1
282. Inspeksi tulang belakang saat berbaring 1
283. Inspeksi tulang belakang saat bergerak 1
284. Inspeksi tonus otot ekstremitas 1
285. Inspeksi sendi ekstremitas 1
286. Inspeksi postur tulang belakang dan pelvis 1
287. Inspeksi posisi skapula 1
288. Inspeksi fleksi dan ekstensi punggung 1
289. Penilaian fleksi lumbal 1
290. Panggul: penilaian fleksi dan ekstensi, adduksi, abduksi 1
 11
dan rotasi
291. Menilai atrofi otot 1
292. Lutut: menilai ligamen krusiatus dan kolateral 2
293. Penilaian meniskus 2
294. Kaki: inspeksi postur dan bentuk 1
295. Kaki: penilaian fleksi dorsal/plantar, inversi dan eversi 1
296. Palpation for tenderness 1
297. Palpasi untuk mendeteksi nyeri diakibatkan tekanan 2
vertikal
298. Palpasi tendon dan sendi 1
299. Palpasi tulang belakang, sendi sakro-iliaka dan otot-otot 2
punggung
300. Percussion for tenderness 2
301. Penilaian range of motion (ROM) sendi 1
302. Menetapkan ROM kepala 1
303. Tes fungsi otot dan sendi bahu 1
304. Tes fungsi sendi pergelangan tangan, metacarpal, dan 1
jari-jari tangan
305. Pengukuran panjang ekstremitas bawah 2
306. Stabilisasi fraktur (tanpa gips) 2
307. Melakukan dressing (sling, bandage) 2
308. Mengobati ulkus tungkai 2
SISTEM INTEGUMEN
309. Inspeksi kulit 1
310. Inspeksi membran mukosa 1
311. Inspeksi daerah perianal 1
312. Inspeksi kuku 1
313. Inspeksi rambut dan skalp 1
314. Palpasi kulit 1
315. Deskripsi lesi kulit dengan perubahan primer dan 1
sekunder, seperti ukuran distribusi, penyebaran dan
konfigurasi
316. Pemeriksaan dermografisme 2
317. Penyiapan dan penilaian sediaan kalium hidroksida 2
318. Penyiapan dan penilaian sediaan metilen biru 2
319. Penyiapan dan penilaian sediaan Gram 2
320. Pemeriksaan dengan sinar UVA (lampu Wood) 1
321. Pemilihan obat topikal 1
322. Insisi dan drainase abses 2
323. Eksisi tumor jinak kulit 2
324. Ekstraksi komedo 2
325. Perawatan luka 1
326. Kompres 1
327. Bebat kompresi pada vena varikosum 2
328. Rozerplasty kuku 2
329. Pencarian kontak (case finding) 2
LAIN-LAIN
330. Anamnesis dari pihak ketiga 1
331. Menelusuri riwayat makan 1
332. Anamnesis anak yang lebih tua 1
333. Berbicara dengan orang tua yang cemas dan/atau orang 1
tua dengan anak yang sakit berat
334. Pemeriksaan fisik umum dengan perhatian khusus usia 1
pasien
335. Penilaian keadaan umum, gerakan, perilaku, tangisan 1
336. Pengamatan malformasi kongenital 1
337. Palpasi fontanella 2
 12 1
338. Respons moro
339. Refleks menggenggam palmar 1
340. Refleks mengisap 1
341. Refleks melangkah/menendang 1
342. Refleks anus 1
343. Penilaian pertumbuhan dan perkembangan anak (termasuk 2
penilaian motorik halus dan kasar, psikososial, bahasa)
344. Pengukuran antropometri 2
345. Pengukuran suhu 1
346. Tes Rumple Leed 1
347. Tatalaksana BBLR (KMC incubator) 2
348. Peresepan makanan untuk bayi yang mudah difahami ibu 2
349. Tatalaksana gizi buruk 1
350. Pungsi vena pada anak 2
351. Insersi kanula (vena perifer) pada anak 2
352. Tatalaksana dehidrasi berat pada kegawatdaruratan 2
setelah pelaksanaan syok
353. Penilaian keadaan umum 1
354. Penilaian antropologi (habitus dan postur) 2
355. Penilaian kesadaran 1
356. Punksi vena 2
357. Finger prick 1
358. Permintaan dan interpretasi pemeriksaan X-ray: foto 1
polos
359. Menasehati pasien tentang gaya hidup 1
360. Peresepan rasional, lengkap, dan dapat dibaca 1
361. Injeksi (intrakutan, intravena, subkutan, intramuskular) 1
362. Persiapan untuk melihat atau menjadi asisten di kamar 2
operasi ( cuci tangan, menggunakan baju operasi,
menggunakan sarung tangan steril, dll )
363. Menyiapkan pre-operasi lapangan operasi untuk bedah 2
minor, asepsis, antisepsis, anestesi lokal
364. Anestesi infiltrasi 2
365. Blok saraf lokal 2
366. Jahit luka 1
367. Pengambilan benang jahitan 1
368. Menggunakan anestesi topikal (tetes, semprot) 1
369. Pemberian analgesik 1
370. Bantuan hidup dasar 1
371. Ventilasi masker 1
372. Transpor pasien (transport of casualty) 2
373. Manuver Heimlich 2
374. Resusitasi cairan 2
375. Pemeriksaan turgor kulit untuk menilai dehidrasi 1
376. Menyelenggarakan komunikasi lisan maupun tulisan 1
377. Edukasi, nasihat dan melatih individu dan kelompok 1
mengenai kesehatan
378. Menyusun rencana manajemen kesehatan 1
379. Konsultasi terapi 1
380. Komunikasi lisan dan tulisan kepadateman sejawat atau 1
petugas kesehatan lainnya (rujukan dan konsultasi )
381. Menulis rekam medik dan membuat pelaporan 1
382. Menyusun tulisan ilmiah dan mengirimkan untuk publikasi 2
383. Perencanaan dan pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 1
upaya pencegahan dalam berbagai tingkat pelayanan
384. Mengenali perilaku dan gayahidup yang membahayakan 1
 13 1
385. Memperlihatkan kemampuan pemeriksaan medis di
komunitas
386. Penilaian terhadap risiko masalah kesehatan 1
387. Memperlihatkan kemampuan penelitian yang berkaitan 2
dengan lingkungan
388. Memperlihatkan kemampuan perencanaan, pelaksanaan, 1
monitoring, dan evaluasi suatu intervensi pencegahan
kesehatan primer, sekunder dan tersier
389. Melaksanakan kegiatan pencegahan spesifik 1
seperti vaksinasi, pemeriksaan medis berkala dan
dukungan sosial
390. Melakukan pencegahan dan penatalaksanaan 1
kecelakaan kerja serta merancang program untuk
individu, lingkungan dan institusi kerja
391. Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien 1
392. Merencanakan program untuk meningkatkan kesehatan 1
masyarakat termasuk kesehatan lingkunagn
393. Melaksanakan 6 program dasar Puskesmas : 1) promosi 1
kesehatan, 2) Kesehatan Lingkungan, 3) KIA termasuk
KB, 4) Perbaikan gizi masyarakat, 5) Penanggulangan
penyakit : imunisasi, ISPA, Diare, TB, Malaria, 6)
Pengobatan dan penanganan kegawat daruratan
394. Pembinaan kesehatan usia lanjut 1
395. Menegakkan diagnosis holistik pasien individu dan umum, 1
dan melakukan terapi dasar secara holistik
396. Melakukan rehabilitasi medik dasar 1
397. Melakukan rehabilitasi sosial pada individu, umum dan 1
masyarakat
398. Melakukan penatalaksanaan komprehensif pasien, umum 1
dan masyarakat
399. Mengetahui penyakit-penyakit yang dapat 1
dicegah dengan imunisasi dan pengendaliannya
400. Mengetahui jenis vaksin beserta 1
cara penyimpanan
cara distribusi
cara skrining dan konseling pada sasaran
cara pemberian
kontraindikasi efek samping yang mungkin terjadi dan
upaya penanggulangannya
401. Menjelaskan mekanisme pencatatan dan pelaporan 1
402. Merencanakan, mengelola, monitoring, dan evaluasi 2
asuransi pelayanan kesehatan misalnya BPJS,
jamkesmas, jampersal, askes dll.
403. Prosedur medikolegal 2
404. Pembuatan Visum et Repertum 2
405. Pembuatan surat keterangan medis 1
406. Penerbitan Sertifikat Kematian 2
407. Pemeriksaan anus 1
408. Deskripsi luka 1
409. Pemeriksaan derajat luka 1
410. Pemeriksaan label mayat 2
411. Pemeriksaan baju mayat 2
412. Pemeriksaan lebam mayat 1
413. Pemeriksaan kaku mayat 1
414. Pemeriksaan tanda-tanda asfiksia 1
415. Pemeriksaan gigi mayat 2
 14 1
416. Pemeriksaan lubang-lubang pada tubuh
417. Pemeriksaan korban trauma dan deskripsi luka 1
418. Pemeriksaan patah tulang 1
419. Pemeriksaan tanda tenggelam 2
420. Vaginal swab 2
421. Buccal swab 2
422. Pengambilan darah 1
423. Pengambilan urine 1
424. Pengambilan muntahan atau isi lambung 2

Catatan Dokter Pemohon :

Tanda Tangan Dokter Pemohon Tanggal :

Oktober 2020

Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan
 15

Komite Medik/Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Meita Esti, Sp.OG) (dr. Almal Fuad)