Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Demikian Surat Keterangan Dirujuk ini dibuat, Untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Serang,. 20...
Mengetahui, Dokter Puskesmas Banjar Agung
Pasien/Keluarga Pasien
( ) ( )