Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KOTA SERANG

PUSKESMAS BANJAR AGUNG


Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Kel. Banjar Agung Kec. Cipocok Jaya Kota Serang
Kode Pos 42122 Tlp. (0254) 7921489 Email : pkm.banjaragung@gmail.com

SURAT KETERANGAN DIRUJUK


NO.: / /PKM/ /20

Menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Thepi yg sudah diberikan :

Benar Telah dirujuk dari puskesmas Banjar Agung,


Tanggal:……...Bulan……………..Tahun…………
Ke……………………

Demikian Surat Keterangan Dirujuk ini dibuat, Untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Serang,. 20...
Mengetahui, Dokter Puskesmas Banjar Agung
Pasien/Keluarga Pasien

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai