Form Permohonan Kebutuhan Peralatan Pendukung Medis

Respon CoVID-19 Jaringan Caritas Indonesia

1. Data Lembaga

Nama RS/Klinik Apa saja jenis dan jumlah barang bantuan

yang sudah diterima Rumah Sakit/Klinik
Alamat RS/Klinik dari lembaga lain? Apabila tidak
keberatan mohon menuliskan nama
lembaga pemberinya.

…………………………………………………………………
Nomor telpon RS/Klinik ..………………………………………………………………
…..…………………………………………….………………
Nama Penanggung Jawab
…………………………………………………………………
RS/Klinik
…………………………………………………………………
No. Kontak Penanggung
………............................................................
Jawab (HP/WA/Email)
dari lembaga:
Jumlah Tempat Tidur a. < 50 b. 50 – 100 c. > 100 …………………………………………………………………
Jumlah Dokter a. < 10 b. 10 – 15 c. > 15 …………………………………………………………………
Jumlah Tenaga Perawat a. < 15 b. 15 – 30 c. > 30

2. Rekomendasi Komisi PSE – Caritas Keuskupan

• Nama Keuskupan/Alamat: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Nama Ketua Caritas/PSE Keuskupan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
• No. HP/Email: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Media Center Caritas Indonesia, Jl. Matraman No. 31, Kebon Manggis, Kec. Matraman, Jakarta Timur, 13150 1
 Form Permohonan Kebutuhan Peralatan Pendukung Medis
Respon CoVID-19 Jaringan Caritas Indonesia

3. Kebutuhan Rumah Sakit/Klinik yang diajukan kepada Caritas Indonesia*

No Nama Barang Spesifikasi Jumlah

1 Masker Bedah 2 Ply

2 Masker Bedah 3 Ply
3 Masker N95/ekuivalen
4 Hazmat Coverall (sekali pakai/disposable)
5 Hazmat Coverall (digunakan kembali/reusable)
6 Kacamata Goggle
7 Sarung Tangan Pendek
8 Sarung Tangan Panjang
9 Thermo Gun
10 AP Boots
11 Hand Sanitizer
*) Catatan: Pengiriman barang menyesuaikan ketersediaan barang di gudang Caritas Indonesia, baik yang diterima melalui donasi
maupun yang diusahakan sendiri oleh Caritas Indonesia dan mitranya.

Nama Pemohon: Direkomendasikan oleh:

Tanda tangan: Cap lembaga Tanda tangan: Cap lembaga:

Tanggal: Tanggal

Media Center Caritas Indonesia, Jl. Matraman No. 31, Kebon Manggis, Kec. Matraman, Jakarta Timur, 13150 2